咪唑安定序貫鹽酸右美托咪定對ICU機械通氣患者鎮靜的臨床研究

王丁森 高永梅

機械通氣是重癥加強護理病房（ICU）主要的呼吸支持方式[1]，輔助鎮痛、鎮靜，由于患者對氣管導管具有耐受性，需要借助鎮靜藥物維持[2]。目前臨床多采用每日喚醒策略，以防止患者對機械通氣過度依賴和鎮靜過深導致機體功能異常[3]，但目前臨床對鎮靜的方案和藥物選擇還存在爭議[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2016年7月我院ICU室收治的120例機械通氣患者為研究對象，其中男55例，女65例；年齡24～63歲，平均（49.96±6.85）歲；體質量50～67 kg，平均（55.14±4.41）kg；急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）16～23分。將所有患者根據鎮靜方法不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組40例，Ⅰ組給予達咪達唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮靜，Ⅱ組給予咪達唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮靜，Ⅲ組給予咪達唑侖鎮靜。3組患者性別、年齡等一般資料相比差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

Ⅰ組給予咪達唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮靜，初始給予咪達唑侖鎮靜，0.03～0.30 mg/kg負荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據躁動評分（SAS）使鎮靜深度維持在2～4分[5]；每日上午07：00—08：00開始喚醒計劃；于機械停機前1 h停止使用咪達唑侖，改用鹽酸右美托咪定，在SAS評分≤4分時暫停觀察，SAS評分5分時，注射速率調為0.2 μg/（kg·h）；SAS評分6分時，注射速率調為0.4 μg/（kg·h）；SAS評分7分時，注射速率調為0.6 μg/（kg·h）；待患者清醒后進行自主呼吸實驗[6]。Ⅱ組給予咪達唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮靜，初始給予咪達唑侖鎮靜，0.03～0.30 mg/kg負荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據SAS和Rik-er鎮靜維持鎮靜深度2～4分，每日上午07: 00—08: 00開始喚醒計劃，即停用咪達唑侖改用鹽酸右美托咪定鎮靜，給藥方式與Ⅰ組相同。Ⅲ組給予咪達唑侖鎮靜，0.03～0.30 mg/kg負荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據SAS維持鎮靜深度2～4分，每日上午07: 00—08: 00開始喚醒計劃[7]。

3組患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172，規格型號：1 m1:50 μg）鎮痛治療，1～2 μg/kg負荷量，1～2 μg/（kg·h）維持泵推，重癥監護室疼痛觀察工具法（CPOT）在0～2分[8]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并對比3組患者的恢復指標、喚醒和鎮靜中不良事件發生情況以及臨床轉歸。（1）恢復指標包括舒芬太尼用量、每日喚醒時間、ICU花費、住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間；（2）記錄患者喚醒和鎮靜中發生的不良事件，包括譫妄、心動過緩、低血壓等；（3）臨床轉歸包括院內死亡率、ICU死亡率。

1.4 統計學處理

選用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料以[n（%）]表示，組間療效比較采取χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者恢復指標對比

Ⅰ組、Ⅱ組舒芬太尼用量、ICU花費、住院時間、ICU停留時間均低于Ⅲ組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3組患者每日喚醒時間和機械通氣時間呈Ⅰ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組的遞增趨勢，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者喚醒和鎮靜中不良事件發生情況對比

Ⅲ組譫妄、低血壓發生率稍高于Ⅰ組、Ⅱ組，但差異不具有統計學意義，3組患者喚醒和鎮靜過程中，譫妄、心動過緩、低血壓發生率對比差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組患者臨床轉歸對比

Ⅱ組院內死亡率稍高于Ⅰ組和Ⅲ組，Ⅱ組和Ⅲ組ICU死亡率稍高于Ⅰ組，但差異均不具有統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

ICU病房由于患者的原因，必須要使用鎮痛和鎮靜方式來改善患者傷害性應激，鎮靜鎮痛的原則是安全性高、體內蓄積少、蘇醒快、起效快，目前臨床使用的鎮靜藥物有很多，但沒有相關研究不同鎮靜藥物和搭配方案[9]。目前臨床對機械通氣鎮靜目標已基本達成一致，監測鎮靜劑用量和鎮靜深度，達到鎮靜目標并可防止患者鎮靜過深等事件，它的主要目的就是改善患者的不適，降低躁動[10]。

表1 3組患者恢復指標對比[n）]

表1 3組患者恢復指標對比[n）]

組別 例 舒芬太尼用量（μg）每日喚醒時間（min）ICU花費（元）住院時間（d）ICU停留時間（d）機械通氣時間（h）Ⅰ組 40 85.73±9.46 34.69±2.94 42 465.66±7 505.85 17.69±3.47 11.80±2.14 147.80±41.25Ⅱ組 40 84.88±10.74 37.69±2.45 43 780.36±5 317.15 17.96±3.92 12.39±3.02 166.91±46.15Ⅲ組 40 96.80±14.73 40.77±4.47 55 447.22±6 415.74 19.10±5.17 14.10±3.92 188.70±51.18

表2 3組患者喚醒和鎮靜中不良事件發生情況對比[n （%）]

現研究Ⅱ組先給予咪唑安定，患者達到每日喚醒標準，但是脫機沒有達到標準，所以又使用了咪達唑侖鎮靜，但研究結果顯示，Ⅱ組譫妄發生率在Ⅰ組之上，說明持續使用咪唑安定可能會導致疼痛或呼吸抑制，因為疼痛或呼吸抑制是發生譫妄的一個主要因素，因此脫機沒有達到標準。Ⅰ組在咪唑安定鎮靜后序貫應用右美托咪定，避免了長期使用咪唑安定易發體內蓄積的風險。研究顯示3組患者都一定程度發生譫妄，但發生率低于以往研究，這是因為本研究是使用SAS評分來控制鎮靜深度的，所以Ⅲ組譫妄、低血壓發生率稍高于Ⅰ組、Ⅱ組。

表3 3組患者臨床轉歸對比

[1] 王瀾濤，邢東，秦皓，等. 咪唑安定序貫鹽酸右美托咪定對ICU機械通氣患者鎮靜的臨床研究[J]. 中國現代醫學雜志，2017，27（25）：53-56.

[2] 陳楚. 右美托咪定聯合咪唑安定在慢性阻塞性肺病合并肺性腦病患者機械通氣期間序貫鎮靜療效觀察[J]. 世界最新醫學信息文摘，2016，16（80）：84.

[3] 賈寶森，汪東昱，王愛國，等. 右美托咪定對老年患者圍術期腦氧飽和度和認知功能的影響[J]. 北京醫學，2016，38（3）：197-200.

[4] 吳春艷. 右美托咪定和咪唑安定對ICU機械通氣病人鎮靜作用的臨床觀察[J]. 中國冶金工業醫學雜志，2016，33（1）：24-25.

[5] 朱學武，彭遠帆，王勇. 右美托咪定與咪唑安定聯合瑞芬太尼對創傷患者機械通氣時的鎮靜鎮痛療效比較[J]. 中國藥業，2015，24（24）：108-109.

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[7] 孫雯. 右美托咪定清醒插管用于老年ERCP患者的臨床觀察[D].北京：中國人民解放軍軍事醫學科學院，2016：15-17.

[8] 楊志軍，錢斌. 鹽酸右美托咪定與雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在三叉神經痛微血管減壓術的應用[J]. 江蘇醫藥，2014，40（21）：2644-2645.

[9] 樊金鵬，高項羽. 右美托咪定對冠心病非心臟手術瑞芬太尼致痛覺過敏的抑制作用[J]. 河南醫學研究，2014，23（8）：95-97.

[10] 姜遠旭. 右美托咪定聯合烏司他丁對脂多糖誘導大鼠急性肺損傷的保護作用及機制的研究[D]. 廣州：南方醫科大學，2014：14-15.