門診中藥處方的使用情況及其合理性分析

張銘玉

中醫(yī)診療中中藥飲片是常用的處方藥物，集中體現(xiàn)辯證治療的整體理念。中藥處方是臨床醫(yī)師論證治療的憑證和書面記錄，是中藥調(diào)劑的配藥依據(jù)和書面通知，也是對患者用藥的醫(yī)療文書[1]，具有雙重意義，包括法律與技術(shù)。中藥處方的有效性和安全性對其療效可起到直接的影響，而中藥處方的規(guī)范、正確的開具是中藥治療效果的重要保障[2]。縱觀臨床診療中中藥飲片的應(yīng)用情況，仍存在中藥飲片處理、開藥不合理和不規(guī)范等現(xiàn)象出現(xiàn)，阻礙患者康復(fù)進(jìn)程[3]。因此，對中藥處方進(jìn)行分析，能對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行很好的監(jiān)測，促進(jìn)中醫(yī)臨床對中藥飲片的更合理使用。現(xiàn)研究回顧性調(diào)查我院于2015年2月—2016年4月的2 042張門診中藥處方，分析其合理性及使用情況，旨在為臨床安全用藥和中藥房調(diào)劑工作提供可靠的參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2015年2月—2016年4月的門診中藥處方共2 042張，覆蓋全院各科室和各級別醫(yī)生。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、性別、常用中藥分布情況、處方藥味分布情況等。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》[4]《處方管理辦法》[5]《中華人民共和國藥典》[6]《藥品管理法》[7]《中藥處方規(guī)范及應(yīng)付淺析》[8]等相關(guān)規(guī)定，對處方書寫及用藥合理性進(jìn)行檢查，并統(tǒng)計(jì)分析不合理處方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 處方情況

2.1.1 患者性別差異 2 042張中藥處方中，女性占1 011張（49.51%），男性占1 031張（50.49%）。

2.1.2 患者年齡分布 2 042張?zhí)幏街谢颊叩哪挲g7～93歲，平均年齡（57.32±6.32）歲，其中占有率最高的為61～70歲，＜30歲占有率最低。見表1。

表1 中藥處方中患者年齡分布

2.2 藥味數(shù)分布

2 042中藥處方中藥味部分為1～55味，平均藥味（15.26±2.14）味。其中以16～20味藥最為常見，占31.98%，＞25味藥占有率最低，占7.98%。見表2。

表2 中藥處方中藥味數(shù)分布

2.3 中藥使用量和使用頻率前17位分布情況

2 042中藥處方中共使用363種中藥，使用頻率較高中以茯苓、陳皮、法半夏等使用頻率最高，生黃芪、茯苓、薏苡仁等使用量最高。使用量和使用頻率較高的為補(bǔ)氣藥、利水滲濕藥、補(bǔ)陰藥、消食藥等。見表3。

2.4 不合理處方

2 042張?zhí)幏街胁缓细裉幏接?39張（16.60%），合格處方有1 703張（83.40%）。不合格處方以特殊煎法未腳注最為常見，占92.63%，配伍禁忌占有率最少，占0.29%。見表4。

3 討論

中藥處方是醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)藥關(guān)系的橋梁和紐帶。中藥處方中存在一定的不合理現(xiàn)象。分析、點(diǎn)評中藥處方是臨床醫(yī)學(xué)研究核心[9]。提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥、安全用藥、合理用藥的水平與意識是降低不規(guī)范藥物發(fā)生的關(guān)鍵，不僅能促進(jìn)藥物質(zhì)量的充分發(fā)揮，還能實(shí)現(xiàn)中藥使用的安全性[10]。

本研究對我院門診中藥處方的合理性及使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2 042張?zhí)幏街胁缓细裉幏接?39張（16.60%），合格處方有1 703張（83.40%）。拾倩等[11]學(xué)者對6 000張門診中成藥處方的合理性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不合理處方占15.33%（920/6 000）。本研究結(jié)果顯示，說明我院中藥處方基本合理，但仍有不合理處方情況出現(xiàn)，主要體現(xiàn)在未腳注特殊煎法、超劑量用藥、重復(fù)給藥、中醫(yī)診斷不規(guī)范、配伍禁忌、用法不適宜等方面，其中以特殊煎法未腳注最為常見，在不合理處方中占92.63%。中藥處方腳注不僅能保證用藥安全，還能促進(jìn)藥物療效的充分發(fā)揮。《中華人民共和國藥典》中規(guī)定需在藥品右上方加括號注明特殊煎法的藥材。本研究中不合理表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）未注明后下：一些芳香性藥物，如薄荷、砂仁、沉香、檀香等，長時(shí)間煎煮易揮發(fā)有效成分，使藥性降低，需在其他藥物煎沸8 min左右后置入。此外，番瀉葉、鉤藤等雖不屬于芳香藥，但長時(shí)間煎煮也會導(dǎo)致其有效成分被破壞；（2）未注明先煎：部分藥物有效成分難以溶于水，如瓦楞子、牡蠣、龜板、龍骨、鱉甲等，應(yīng)先煎20～30 min，以便析出有效成分，而后與其他藥物同煎；（3）未注明烊化：鹿角膠、阿膠等膠類藥物與易溶、粘性大藥物，易烊化沖服，以防止粘附其他藥物或粘鍋，影響煎煮；（4）未注明包煎：旋復(fù)花、葶藶子、車前子、海金沙、辛夷、蒲黃等帶有絨毛、粉末狀、粘性強(qiáng)的藥物，需采用紗布袋包裝好后與其他藥物同煎，避免因藥液混濁對咽喉產(chǎn)生刺激引起患者咳嗽，或防止藥物沉于鍋底，在加熱時(shí)出現(xiàn)糊化或焦化。超劑量用藥在不合理處方中占10.91%。有資料表明，有60%左右的中藥不良反應(yīng)是因超劑量用藥所致，特別是超劑量使用毒性飲片使用，一旦發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員須承擔(dān)法律責(zé)任[12]。本研究中超劑量藥物使用主要體現(xiàn)在全蝎15 g、細(xì)辛10 g、蜈蚣4條等，而《中華人民共和國藥典》中規(guī)定全蝎3～6 g，蜈蚣3～5 g，細(xì)辛3 g。重復(fù)給藥是指有完全相同的2味藥同時(shí)在一張?zhí)幏街袘?yīng)用。我院均采用電子處方，通常情況下能避免重復(fù)給藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。而本次研究中重復(fù)給藥主要以雞內(nèi)金、茯苓、仙鶴草、枳殼、麥芽、桔梗、陳皮、炒白術(shù)等為常見。中醫(yī)診斷不規(guī)范主要體現(xiàn)在診斷與用藥不符、未寫診斷等。中藥配伍禁忌存在“十九畏”、“十八反”。相畏、相反的藥物共同使用會導(dǎo)致藥物毒性增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，將直接對其健康造成危害[13-14]。本研究配伍禁忌有郁金與丁香、甘草與海藻、附子與半夏。醫(yī)療工作者在臨床實(shí)際操作中應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥的功效、性能、配伍禁忌、用法、適應(yīng)范圍的等方面的專業(yè)知識，盡可能減少和杜絕出現(xiàn)配伍禁忌。合理調(diào)劑、醫(yī)藥結(jié)合，以提高臨床用藥安全。

本研究中，2 042張中藥處方中共使用363種中藥，使用量和使用頻率較高的為補(bǔ)氣藥、利水滲濕藥、補(bǔ)陰藥、消食藥等，這主要是因?yàn)槲以簨D科、脾胃病科、心肺病科患者較多。脾胃病科常用茯苓、炒白術(shù)、陳皮、谷芽、麥芽等，以發(fā)揮補(bǔ)中、祛濕健脾和疏肝氣舒等作用。婦科主要采用枸杞子、山藥、黃芪、炒白術(shù)、麥冬等補(bǔ)虛藥，以達(dá)到益氣健脾之效，能有效將機(jī)體抗病能力調(diào)動起來，利于對其免疫力進(jìn)行調(diào)整。心肺病科常用浙貝母、杏仁、半枝蓮、黃芩等，起到清熱化痰、止咳平喘等功效。我院采用補(bǔ)益藥配伍枳殼、陳皮等理氣藥；薏苡仁、茯苓等利水滲濕藥；杏仁、浙貝母等化痰止咳平喘藥；蛇舌草、生地、半枝蓮、白花、黃芩等清熱藥，整體調(diào)節(jié)患者的虛實(shí)夾雜、正氣不足等情況。因此，我院中藥使用中止咳平喘藥、清熱藥、利水滲濕藥、理氣藥、補(bǔ)虛藥使用較多。分析對門診中藥處方使用情況，可對中藥房的采購計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)合理的治療，對常用中藥飲片可大量采購，以確保臨床用藥。

表3 兩組中藥使用量和使用頻率前17位分布情況

表4 兩組不合理處方分布[n（%）]

藥味偏多為用藥超量的特殊表現(xiàn)。2 042張中藥處方中平均藥味（15.26±2.14）味。提示我院中藥處方藥味數(shù)比較合理，但＞25味藥仍占7.98%。中醫(yī)臨床應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論實(shí)施對癥下藥，不能依靠“拉大網(wǎng)”多味藥組方實(shí)施治療，不僅會導(dǎo)致藥物間相互牽制，增加不良反應(yīng)發(fā)生，降低臨床療效，還會引起中藥資源浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。《傷寒論》中記載113方中所占比例最多的為4味藥，藥味＜7味的在總方數(shù)中占＞70%，組方大多配伍精當(dāng)、嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著[15]。故臨床應(yīng)避免出現(xiàn)“拉大網(wǎng)”多味組方，提倡嚴(yán)謹(jǐn)組方。本研究中可見，處方不合理情況多為主觀可控。醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員的中藥相關(guān)方面的知識進(jìn)行培訓(xùn)，并建立處方安全檢測平臺、制定制度約束等降低中藥處方中不合理情況的出現(xiàn)，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的溝通，以提高中藥處方的規(guī)范性及用藥安全性。

綜上所述，我院門診中藥處方中以用補(bǔ)氣、利水滲濕、補(bǔ)陰、消食等中藥較為常用，處方基本合理，但仍有不合理處方情況出現(xiàn)，需予以重視。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對中醫(yī)藥專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，定期監(jiān)督檢查處方，促進(jìn)藥師與醫(yī)師之間的交流、合作，提高處方質(zhì)量。

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