經椎弓根截骨矯形治療僵硬性脊柱側凸手術出血量的影響因素分析

趙福江，陳志明，馬華松，王曉平，袁偉，趙浩，沙鑫

(解放軍306醫院骨科，全軍脊柱外科中心，北京 100101)

經椎弓根截骨矯形術是治療僵硬性脊柱側凸畸形常用而有效的方法，然而，經椎弓根截骨矯形手術中通常伴有大量的出血，根據文獻報道，截骨手術圍手術期出血量最高可達7 800 mL[1]。輸血治療是應對出血的主要方法，但輸血具有一定比例的并發癥，如與輸血有關的過敏性反應、細菌病毒感染、免疫調節反應等[2-4]。為了減少經椎弓根截骨矯形手術的出血量，需要明確哪些是導致術中出血量增加的因素。本研究對我院2010年1月至2016年9月經椎弓根截骨矯形治療僵硬性脊柱側凸畸形的患者進行回顧性研究，分析導致出血量增加的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：僵硬性脊柱側凸患者、初次行經椎弓根截骨矯形手術治療、病例數據資料完整者。納入患者對研究過程知情同意，并簽署知情同意書，符合醫學倫理學標準。排除標準：脊柱側凸翻修手術患者、既往曾行生長棒矯形治療的脊柱側凸患者、因其他疾病行經椎弓根截骨矯形術治療者、病例數據資料不完整者。

共有103例患者被納入本研究，其中男性45例，女性58例，年齡平均(17.9±5.4)歲。先天性脊柱側凸86例，特發性脊柱側凸17例。所有患者的手術均由同一組醫生完成。手術均采用脊柱后路經椎弓根截骨矯形內固定術治療，部分剃刀背明顯者，術中予以多根肋骨部分切除、胸廓成形術。術中均使用凝血藥物治療，均采用自體血回收裝置，回收的自體血于術后返回病房后輸注。術中根據出血量輸注適量同種異體血。

1.2 觀察指標 患者性別、年齡、術前身高、體重、身體質量指數(body mass index，BMI)、脊柱側凸的類型(本研究中主要有先天性和特發性)、術前冠狀位主彎Cobb角、側彎矯正率(術前冠狀位主彎Cobb角-術后冠狀位主彎Cobb角)/術前冠狀位主彎Cobb角)、是否行胸廓成形術、是否有椎管內畸形、融合的節段、椎弓根螺釘的數量、手術時間、術中出血量。實驗室化驗指標：術前血紅蛋白、血小板總數(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、國際標準化比值(international normalized ratio，INR)。

1.3 統計方法 使用SPSS Statistics 19統計軟件包進行統計分析。對性別、年齡、術前身高、體重、BMI、脊柱側凸的類型、術前冠狀位主彎Cobb角、側彎矯正率、是否行胸廓成形術、是否有椎管內畸形、融合的節段、椎弓根螺釘的數量、手術時間、術前血紅蛋白、血小板總數、PT、APTT、INR進行多元線性回歸，分析這些因素對手術出血量的影響，并建立回歸方程。利用Pearson相關分析研究手術時間與手術出血量的相關性。

2 結 果

術前平均冠狀位主彎Cobb角為(89.0±30.8)°，矯正率為(61.4±16.1)%。15例患者存在椎管內畸形，占14.6%。平均椎弓根螺釘數量為(13.7±3.6)個，平均融合節段數為(11.6±2.8)個。手術時間平均為(349.9±78.4)min，手術平均出血量為(2 311.1±1 123.1)mL(700～6 500 mL)(見表1)。Pearson相關分析顯示手術時間與手術出血量為正相關，相關系數為0.463，P<0.000 1(見圖1)。多元線性回歸分析表明年齡、脊柱側凸類型、椎弓根螺釘數量、術前冠狀位主彎Cobb角是手術出血量的影響因素。根據結果建立回歸方程如下：t=-1 562.8+42.6A+629.0B+78.8C+9.9D，其中T指出血量(mL)，A指年齡(歲)，B指側凸類型(特發性=0，先天性=1)，C指椎弓根螺釘數量，D指術前冠狀位主彎Cobb角(見表2)。

表1 患者基本信息

圖1 手術時間與手術出血量相關性散點圖

變量回歸系數標準化系數P值年齡42.60.2040.024脊柱側凸類型629.00.2090.017螺釘數量78.80.2530.008術前Cobb角 9.90.2700.004

3 討 論

對于僵硬性脊柱側凸畸形，單純螺釘置入矯形往往矯形效果不佳。經椎弓根截骨矯形手術最早是用來治療強直性脊柱炎所致的脊柱后凸畸形，后來逐漸發展到治療所有類型的脊柱后凸畸形及矢狀位失平衡[5]?，F在，經椎弓根截骨矯形手術已經成為治療僵硬性脊柱側凸畸形常用的手術方法[6]。臨床實踐已經證明經椎弓根截骨矯形手術可以有效治療僵硬性脊柱側凸，然而，截骨過程中常常伴隨大量的失血，成為骨科醫生面臨的一個比較棘手的問題。Seung[7]等報道多節段經椎弓根截骨矯形手術出血量為1 890～5 230 mL，而Yang[1]等報道在側彎翻修手術中，經椎弓根截骨手術出血量最高可達7 800 mL。在本研究中，經椎弓根截骨手術出血量為(2 311.1±1 123.1)mL。

很多因素可能影響脊柱側彎矯形手術的出血量。Yu[8]等認為Cobb角大于等于50°，融合的節段大于等于6個以及截骨手術是導致出血量增多的危險因素。Ialenti[9]等認為胸椎后凸角及手術時間是出血量的影響因素，并建立一個方程來預測脊柱后路矯形融合手術的出血量。然而，這些研究包含截骨手術與非截骨手術，沒有對截骨手術的出血量進行更詳細的研究。截骨手術與其他矯形手術相比，在截骨的過程中會有大量的失血。此外，以前的研究同時包含多個術者，不同術者的臨床經驗及手術技巧不同，因此會對統計結果造成一定程度的影響。本研究中，我們對經椎弓根截骨矯形術出血量的影響因素進行研究，所有手術都由同一術者完成。

在本研究中，年齡、脊柱側凸類型、術前冠狀位主彎Cobb角、椎弓根螺釘的數量是經椎弓根截骨矯形手術出血量的影響因素。根據我們的研究，年齡是影響經椎弓根截骨矯形術出血量的重要因素，患者年齡越大，出血量越多。這可能是因為年齡增大，側彎更加僵硬，導致手術難度增大所致。在該研究中，年齡每增加1歲，出血量增加42.6 mL。

脊柱側凸類型是影響手術出血量的另一個重要因素。在本研究中，先天性脊柱側凸和特發性脊柱側凸是兩個主要的類型。我們研究發現，先天性脊柱側凸相比較特發性脊柱側凸會導致更多的出血量。這可能是由于先天性脊柱側凸患者具有更嚴重的脊柱畸形所致。Ghandhari[10]等研究發現先天性脊柱側凸患者57.4%伴有肋骨畸形，21.8%伴有椎管內畸形。此外，多數先天性脊柱側凸患者伴有脊椎畸形。這些因素導致截骨矯形難度增大，手術時間延長，最終導致手術出血量增加。

近幾十年來，隨著椎弓根螺釘使用越來越廣泛，經后路矯形融合治療脊柱側凸的手術也越來越多[11]。椎弓根螺釘的數量也是影響手術出血量的因素之一。在本研究中，每增加1枚螺釘，出血量增加78.8 mL。與其他手術不同，脊柱側凸患者椎弓根螺釘置入困難，需要時間較長。這是由于在多數脊柱側凸患者椎體存在旋轉，我們還發現相較于正常的脊椎，脊柱側凸患者很多椎弓根存在硬化，且直徑變細，這導致椎弓根螺釘置入難度增大。Heller[12]等也通過研究發現椎弓根螺釘數量增加會延長手術時間，每植入1枚椎弓根螺釘，會延長5 min的手術時間。當前，多少枚螺釘可以達到理想的矯形效果尚未達成一致，螺釘的數量更多依賴術者的經驗。

術前冠狀位主彎Cobb角是影響截骨矯形手術出血量的另外一個重要因素。Yu[13]等報道159例脊柱矯形手術的病例，認為術前Cobb角大于50°的患者手術出血量更多。在本研究中，我們發現側彎角每增加1°，出血量增加9.9 mL。側彎角度越大，椎體旋轉、胸廓畸形以及僵硬度越重，而這會增加手術的難度，導致出血量增加。

在本研究中，手術時間與手術出血量呈正相關，因此，采取措施減少手術操作時間，可以減少手術的出血量。一些學者將手術時間作為獨立因素來研究對手術出血量的影響，Ialenti等認為手術時間是脊柱側彎矯形手術出血量的主要預測因素[8-9]。然而，在本研究中我們沒有把手術時間作為獨立因素來研究手術出血量的影響因素。首先，手術時間不是一個獨立的因素，很多因素可以影響手術的時間。Heller[12]等研究認為椎弓根螺釘數量、是否截骨、Lenke分型、性別、Cobb角以及術者都是影響手術時間的影響因素。所以把手術時間作為獨立因素進行研究，必定會影響研究的結果。其次，手術時間在手術前是無法準確預知的，無法通過手術時間來對手術的出血量進行預測。

綜上所述，年齡、脊柱側凸類型、術前冠狀位主彎Cobb角、椎弓根螺釘的數量是脊柱側彎經椎弓根截骨矯形手術出血量的影響因素，根據這些因素建立一個方程有利于預測手術的出血量。本研究中，所有的手術都是由同一個術者操作，別的術者可以對此方程做出適當調整來預測手術出血量。手術時間與手術出血量呈正相關，我們應當采取措施縮短手術操作的時間，從而減少脊柱截骨矯形手術的出血量。

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