人工關節置換術治療內固定失敗的髖部骨折的療效分析

覃勇志，冉學軍，蒲川成，胡兆洋，余江

(四川大學華西廣安醫院，廣安市人民醫院骨科，四川 廣安 638001)

髖部骨折(股骨轉子間、股骨頸和髖臼骨折)是臨床常見的骨折，多采用內固定手術治療。然而股骨轉子間骨折和無移位的股骨頸骨折分別存在5%、15%的內固定失敗率，有移位的股骨頸骨折內固定失敗率可達41%[1]；髖臼骨折處理較為棘手，近年由于內固定物的迅猛發展和手術技術的不斷改進，手術解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉獲得了較好的治療效果，甚至有學者認為切開復位內固定是髖臼骨折治療的金標準[2]。但即使采取手術治療，術后發生創傷性關節炎的可能性仍較大，文獻報道高達12%～57%[3-5]。自2012年6月至2016年6月，我科共收治30例髖部骨折經內固定治療失敗的患者。這些患者經內固定術治療后，逐漸出現髖關節疼痛、活動受限、患肢短縮和明顯的跛行，嚴重影響生活質量，到我院就診并評估髖關節和全身情況后行人工全髖關節置換術。術后隨訪臨床效果好，并發癥少，患者滿意度高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例患者，其中男18例，女12例；年齡40～76歲，平均61.5歲。股骨頸骨折內固定失敗患者21例，股骨轉子間骨折內固定失敗患者6例，髖臼骨折內固定失敗患者3例。內固定術后時間10～84個月，平均32個月。這些患者部分為在我院行內固定手術，在隨訪過程中觀察到病變逐漸加重，部分為在外院行內固定手術，來診時病變已較嚴重。主要臨床表現為：患側肢體短縮、髖關節疼痛、活動受限，并伴明顯跛行和行走困難。有4例診斷為內固定術后骨不連，20例診斷為內固定術后股骨頭壞死，6例診斷為內固定術后創傷性關節炎，4例骨不連的患者均為股骨頸骨折。30例患者均為單側病變，左側13例，右側17例。入院時髖關節功能Harris評分[6](分為疼痛、活動、功能和畸形四個方面評價)為52～78分，平均68.5分。

覃勇志，冉學軍，蒲川成，等.人工關節置換術治療內固定失敗的髖部骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：117-120.

1.2 人工關節假體材料的選擇 所有患者均采用全髖關節置換術和生物型髖臼杯固定。28例采用生物型股骨柄固定，2例患者因骨質疏松重而行骨水泥型股骨柄固定。根據股骨近端和髓腔的情況選擇股骨柄的類型，對于年輕且骨質情況良好的患者，選用保留骨量的短股骨柄假體，為遠期翻修保留骨量；對于股骨近端骨質情況一般的患者，選擇普通錐形柄固定；對股骨近端骨質情況差，股骨髓腔閃爍指數(canal flare index，CFI)小于3.0且骨質明顯疏松的老年患者，選用骨水泥型股骨柄固定；如患者較年輕，股骨近端骨量少，而峽部正常骨量長度大于4 cm，選擇S-Rom組配式假體或Wagner等遠端固定股骨柄假體。摩擦界面的選擇：年齡小于60歲且活動量大的患者選擇陶瓷-陶瓷界面；年齡大于60歲、活動量偏小的患者，選擇陶瓷-高交聯聚乙烯或金屬-高交聯聚乙烯界面。

1.3 術前準備 患者入院后行常規檢查評估全身狀況；使用髖關節功能Harris評分評價關節情況；監測感染指標以明確是否為感染性病灶；行影像學檢查評估髖關節周圍骨質情況和內固定物情況，并依此做術前規劃，明確是否取出內固定物，是否行結構性植骨，初步確定假體型號、大小、安放位置。對3例髖臼骨折行內固定術后的患者，術前評估內固定物不阻礙關節假體的植入，計劃不行內固定物取出，但也預備好內固定取出器械和自體血回輸裝置。

1.4 手術方法 氣管插管全身麻醉4例，持續硬膜外或腰硬聯合麻醉26例。采用標準髖關節后外側切口入路，牽拉切口作為“移動窗”來達到原內固定物的位置，取出內固定物。然后切斷短外旋肌群，“簾狀”切開關節囊，以便術后修復髖關節后方結構，但部分病例關節囊攣縮、增生、黏連嚴重，切除部分關節囊。髖臼側處理：顯露髖臼，清理關節內瘢痕及增生組織后，首先評估髖臼具體情況是否和術前預計一致。原位從小到大磨挫髖臼，邊磨挫邊探查臼緣骨質情況(對于髖臼骨折內固定的病例，應注意磨挫過程中是否出現內固定物暴露并阻擋，如出現阻擋，至少需取出阻擋的螺釘)。磨挫完成后再次評估髖臼骨量，如存在腔隙性或者局灶性骨缺損，將股骨頸的松質骨植入缺損處且打壓緊密。以外展約(40±5)°、前傾約(15±5)°位置植入生物型髖臼假體。如髖臼骨量好且未植骨，不用螺釘固定，反之用2枚髖臼螺釘固定，安裝聚乙烯內襯。股骨側處理：清理去除大轉子內側增生的骨贅(尤其是轉子間骨折的病例，其股骨頸基底部增生往往較重)，評估股骨骨質情況是否和術前預定植入的假體相適應。如股骨近端骨質量較差，磨挫髓腔前可預捆扎環形鋼絲預防劈裂骨折。以前傾約10°～15°植入股骨假體。如采用骨水泥固定，需在螺釘釘道處填塞骨塊，以免骨水泥滲漏。復位髖關節，檢查關節假體的位置、聯合前傾角，關節活動度、穩定性。修復重建后方關節囊及短外旋肌群，創面大、有滲血傾向者在切口深處放置血漿引流管1根，分層縫合切口。

1.5 術后處理 術后常規使用抗生素、給予多模式鎮痛、預防深靜脈栓塞。麻醉消失前按摩下肢肌肉，麻醉消失后行下肢肌肉收縮鍛煉，引流量小于50 mL或明顯分層后拔除血漿引流管，術后第2天起開始在助行器輔助下練習站立并逐步進行行走鍛煉。

2 結 果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月，平均15.7個月。所有患者均手術順利，術中術后無并發癥發生。末次隨訪時髖關節功能Harris評分85～96分，平均92.6分。按Harris評分(滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差)進行療效評價，優良28例，較好2例，優良率86.7%。

典型病例為一49歲女性患者，7年前行雙側髖臼骨折切開復位內固定術，1年前開始出現右側髖關節疼痛并逐漸出現活動障礙和行走困難。行陶瓷-陶瓷生物型人工全髖關節置換術，術中未取出內固定物，轉子間行鋼絲預捆扎防止假體植入過程中股骨近端骨折，Harris評分由術前61分改善到術后92分。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

髖部骨折(包括股骨頸、轉子間和髖臼骨折)是常見的骨折。經內固定術治療失敗的原因以骨不連、股骨頭壞死、畸形愈合、創傷性關節炎常見，多需人工髖關節置換術治療，我們的經驗分述于下。

股骨頸骨折內固定術后失敗的原因多為骨折不愈合和股骨頭壞死。采取人工髖關節置換時，因股骨頸骨折內固定術后對股骨近端的解剖形態沒有明顯影響，只需常規取出內固定物，然后行人工關節置換術，手術難度一般不大。術前需注意閱片，觀察股骨頸空心拉力螺釘是否穿出股骨頭(特別是一些病程長且一直在負重行走的病例)。穿出的空心螺釘尖端對髖臼的破壞較局限，多位于臼頂和髖臼內側，對軟骨破壞明顯，但對髖臼骨質破壞一般不重。根據我們的經驗，只需術中探查髖臼骨缺損的情況，小的缺損經髖臼磨挫后消失，如磨挫后仍存在缺損，可將股骨近端髓腔內的松質骨挖出填充于缺損處，打壓緊密即可。更大的結構性缺損本組病例未見，臨床上也少見。

圖1 術前X線片示右側股骨頭壞死塌陷合并重度創傷性關節炎 圖2 術后X線片示假體位置良好，雙下肢等長

圖3 術前CT三維重建和冠狀位重建，鋼板位于髖臼后壁，內固定物不阻礙假體植入，髖臼內上方少量囊性骨缺損

對轉子間骨折內固定失敗的病例，特別是當骨折波及轉子下時，常出現股骨近端解剖結構的改變，導致股骨頸基底開口處和股骨近段髓腔不在一條軸線上而出現內翻或向前、后成角，出現外翻可能性極小。術前需行股骨上段正側位片和三維重建來評估近端的畸形情況，術前使用股骨柄模板進行詳細測量和計劃，當出現明顯近端內翻或向前、后成角，假體不能順利植入時，需行近端截骨來矯正，強行擊入股骨柄假體極易造成假體周圍骨折。

髖臼骨折內固定術后的病例，行人工髖關節置換術的原因以繼發股骨頭壞死和創傷性關節炎常見。這類患者在施行人工髖關節置換術前，需行X線片和三維重建檢查，仔細評估髖臼固定物是否阻礙髖臼磨挫和髖臼假體植入。如果內固定物不影響髖臼打磨及假體植入可不予取出。因髖臼周圍血運豐富，行內固定手術后局部黏連、瘢痕增生嚴重，試圖取出髖臼周圍所有的內固定物勢必導致術中廣泛剝離軟組織，增加手術時間、創傷、失血，增加坐骨神經損傷的風險。尤其是后外側入路時刻意去取前方的內固定物，前外側入路刻意去取后方的內固定物。如果內固定物影響術中假體置入但取出又很困難時，可以用磨鉆從髖臼內壁打磨內固定物，甚至有學者通過骨移植填埋內固定物以減少手術風險[7]。所以一般只考慮取出阻礙假體植入的螺釘，鋼板位于髖臼外側不會阻擋磨挫和假體植入。無論術前計劃是否取內固定物，均應準備內固定物取出器械，術中磨挫髖臼時探查，取出阻礙髖臼磨挫和假體植入的螺釘即可。有些病例可能存在髖臼骨缺損，Jeon等[8]報道，髖臼假體覆蓋70%以上，且骨缺損位于非負重區時可以不予植骨，但負重區部位的骨缺損如處理不當，發生假體松動的概率會大大增加。大的結構性缺損，特別是負重區域需行植骨。隨著髖臼骨折復位技術和內固定物的發展，且髖臼部位骨質血運豐富，出現繼發性髖臼骨缺損的概率已經大大減少。

綜上所述，在內固定治療髖部骨折失敗的病例中，股骨頸骨折所占比例最大，其次是轉子間骨折，最少的是髖臼骨折。股骨頸骨折內固定術后發生骨折不愈合和股骨頭壞死與骨折線的走行(頭下型骨折發生率最高，經頸型骨折次之，基底型骨折發生率最低)和移位程度(Garden Ⅲ、Ⅳ型發生率高，Garden Ⅰ、Ⅱ型發生率較低)相關，但是有文獻報道，即使是良好復位固定的股骨頸骨折也會出現失敗。近年來，隨著微創技術和PFNA的推廣普及，轉子間骨折的治愈率大大增加，出現治療失敗的病例比例較小。但是對于少數骨折不愈合的高齡患者，施行髖關節置換術，不僅可以有效減輕髖關節疼痛，恢復髖關節功能，并且縮短了臥床時間，減少了并發癥，提高了患者的生活質量，是臨床上較為理想的股骨轉子間骨折不愈合外科手術方法[9]。而隨著社會的進步、工業和交通的發展，髖臼骨折的發生率明顯增加，患者一般為青壯年，良好的復位和固定技術，可以延緩髖關節創傷性關節炎出現的時間，為關節置換提供良好的關節骨質結構。當髖關節病變持續發展，關節功能持續降低并明顯影響生活質量時，行人工髖關節置換術是良好的補救方式。本組病例經關節置換術治療后取得了滿意的療效，但仍需長時間隨訪來觀察和評估假體松動、下沉、感染、翻修率等。

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