半程使用止血帶聯合靜滴氨甲環酸對全膝關節置換術失血量的影響

陳伯亮，李軍，田維華，白平利

(寶雞市中醫醫院骨關節一科，陜西 寶雞 721001)

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節疾患的最有效方法，能明顯緩解疼痛、改善關節功能、提高生活質量[1-2]。以往接受單側TKA的患者，圍手術期失血總量可達1 000～1 500 mL[3]，其輸血率為11%～53%[4-5]。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)是一種強效纖溶酶抑制劑，它通過可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白結合來達到止血的目的，近年來國內外有在TKA圍手術期使用TXA減少術后出血的大量報道[6-9]。骨科手術中使用止血帶能減少術中出血及提供清晰的手術視野，由于止血帶能引起血管的損傷、血栓栓塞、術后疼痛的加劇[10-11]，近來的研究對止血帶的必要性及安全性提出了疑問。而且，有Meta分析表明止血帶的使用并沒有降低TKA圍手術期輸血率[12]，也不能減少圍手術期總的失血量[13]，所以在TKA中是否應用止血帶成為目前爭論的焦點。本文回顧性研究旨在探討改良后的方法，即在TKA中半程使用止血帶聯合靜脈滴注TXA對圍手術期失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準及分組 納入標準：a)符合骨關節炎診斷，初次行單側TKA；b)同意納入本研究并簽署知情同意書；c)隨訪資料完整。排除標準：a)雙膝關節同期置換；b)既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史；c)6個月內有心肌梗死、腦梗死病史；d)有腎功能不全、重度貧血、凝血功能障礙、外周血管疾病；e)伴膝關節重度屈曲畸形及內、外翻畸形；f)身體質量指數(body mass index，BMI)大于40 kg/m2。2013年3月至2016年8月在我科接受TKA的患者共有122例符合標準。將患者分為三組，A組(43例)為術中全程使用止血帶，但不使用TXA；B組(41例)為全程使用止血帶，并在松開止血帶前15 min靜脈滴注TXA 1 g/100 mL；C組(38例)為半程使用止血帶，即在骨水泥、假體粘合前充氣使用止血帶直至手術結束，在切皮前15 min靜脈滴注TXA 1 g/100 mL。三組患者性別、年齡、側別、BMI、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、美國特種外科醫院膝關節(hospital for special surgery knee score，HSS)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術方法 三組患者均為單側初次TKA，手術均由同一名醫生完成，采用全身靜脈麻醉，手術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。全程使用止血帶組于切皮前予患肢驅血后止血帶充氣至壓力250 mm Hg，在縫合皮膚并加壓包扎傷口后放松止血帶(如手術時間超過90 min，則于90 min時放松止血帶，10 min后再次驅血上止血帶)；半程使用止血帶組于假體與骨面用骨水泥粘合前予患肢驅血后止血帶充氣至壓力250 mm Hg，在縫合皮膚并加壓包扎傷口后放松止血帶；全程使用止血帶組TXA于松開止血帶前15 min靜脈滴注，半程使用止血帶組于切皮前15 min靜脈滴注。所有患者均為膝關節正中切口，髕旁內側入路，假體均采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體，所有患者均未行髕骨置換，僅予以骨贅修整，仔細止血及沖洗傷口后關閉切口，術后均放置引流袋，患肢用彈力繃帶適當加壓包扎。

1.3 術后處理 所有患者術后患肢膝關節均放置于0°并抬高30°，術區冰塊冷敷48 h，引流管術后24 h拔除并去除患肢加壓包扎敷料。術后6 h肌注帕瑞昔布鈉40 mg緩解疼痛，術后8 h口服利伐沙班片10 mg預防血栓，術后48 h內使用抗生素預防感染。全麻清醒后即行踝關節背伸活動及股四頭肌等長收縮練習，術后24 h在持續被動訓練機(continuous passive motion，CPM)輔助下行膝關節屈曲功能練習，術后48 h鼓勵患者在助行器協助下下地行走活動。

1.4 觀察指標 記錄數據如下：患者性別、年齡、體重、身高，術前及術后1 d、3 d、7 d血常規檢查的Hb、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)值(依據術后3 d測值計算理論總失血量)，手術時長，術中止血帶使用時長，手術中出血量，術后傷口引流量，術后輸血量及輸血例數，術前及術后1年患肢HSS評分。輸血指證：Hb<80 g/L且伴有明顯貧血癥狀的患者予輸血，輸注1U紅細胞按照200 mL血液計算。1.5 血容量及失血量的計算 根據Hct變化通過Gross方程[14]計算理論總失血量，理論紅細胞丟失量=血容量(patient's blood volume，PBV)×(術前Hct-術后3 d Hct)。其中PBV采用Nadler等[15]文獻的方程公式：PBV=k1×身高(m)+k2×體重(Kg)+k3(男性患者：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)，術后傷口的引流量通過圍手術期Hct平均值轉換為紅細胞容量[16]。實際總失血量=顯性失血量+隱性失血量=理論總失血量+輸血量。隱性出血量=理論總失血量-顯性失血量+輸血量。顯性失血量=術中失血量+術后可見失血量。

2 結 果

A組和B、C組圍手術期總失血量比較，B、C組總失血量顯著減少(P<0.001)，B、C兩組總失血量比較，C組少于B組，但差異無統計學意義(P=0.731)；A組和B、C組圍手術期隱性失血量比較，差異有統計學意義(P<0.001)，B、C兩組隱性失血量比較，C組隱性失血量明顯較少(P=0.001)。A組和B、C組術前及術后3 d Hb差值比較有統計學意義(P<0.001)，B、C兩組術前及術后3 d Hb差值比較，差異無統計學意義(P=0.555)。術后輸血A組13例(30.23%)，B組3例(7.31%)，C組2例(5.12%)。術后輸血率A組和B、C組比較差異有統計學意義(P<0.001)，B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者術后切口均Ⅰ期愈合，A組有2例(4.65%)發生靜脈血栓，1例為腘靜脈血栓，1例為肌間靜脈血栓；B組有1例(2.44%)、C組有1例(2.63%)發生靜脈血栓，均為肌間靜脈血栓。術后發生靜脈血栓并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者術后均未出現傷口感染、心梗、腦梗、腦出血等并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.7個月。三組患者術后1年HSS評分差異無統計學意義(F=0.386，P=0.681)。術后1年X線片復查顯示假體位置良好，不存在無菌松動及下沉，無骨溶解(見表2)。

表2 三組患者失血量、手術時長、輸血率、靜脈血栓例數、HSS評分比較

3 討 論

TKA是骨科的大手術，圍手術期失血量大，因失血引起的并發癥也會增多，影響手術效果。失血量過大時需予以輸血，而輸血可能引起疾病傳播、過敏等一系列并發癥。為實現安全、高效、低成本的醫療服務，從根本上降低TKA圍手術期輸血率目前越來越得到大家的重視。TXA是一種強效纖溶酶抑制劑，它通過可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白結合，從而阻止纖溶酶釋放和纖溶系統激活來達到止血的目的。近年來國內外有在TKA圍手術期使用TXA減少術后出血的大量報道[6-9]，且并不會增加深靜脈形成的風險[17-18]。目前很多研究大都基于術中全程使用止血帶后TXA使用方式不同對于TKA圍手術期失血量的影響，亦或在不使用TXA條件下半程使用止血帶或全程不使用止血帶對于TKA圍手術期失血量的影響。基于此，本研究開始嘗試使用改良后的方法，即半程使用止血帶并術中應用TXA來研究對于TKA圍手術期失血量的影響。

Wang等[16]發現在TKA術中使用止血帶局部使用TXA能明顯降低圍手術期失血量及輸血率；Pitta等[19]研究認為在TKA術中全程使用止血帶并靜脈滴注TXA比關節腔內注射TXA及不使用TXA圍手術期失血量顯著降低，認為靜脈使用TXA止血效果更好。時利軍等[20]研究發現，在TKA中使用止血帶稀釋腎上腺素聯合使用TXA的雞尾酒療法止血效果優于單純使用TXA，而且不會產生嚴重的不良反應。Bidolegui等[21]研究表明在TKA中不使用止血帶同時靜脈滴注TXA能減少圍手術期失血、降低輸血率，而且止血帶能引起血管的損傷、增加血栓栓塞風險、引起術后疼痛的加劇[10-11]。Schnettler等[22]研究首次證明在TKA中靜脈使用TXA的情況下，全程不使用止血帶比半程使用止血帶圍手術期總失血量減少。本研究采用靜脈滴注TXA及半程使用止血帶，表明TXA應用后圍手術期總體失血量顯著減少。雖然半程使用止血帶組總失血量(477.56±140.69)mL少于全程使用止血帶組總失血量(509.48±165.36)mL，但差異無統計學意義，表明這兩種止血帶使用方式對總體失血量沒有影響。下一步我們將研究在使用TXA的前提下全程不使用止血帶與半程使用止血帶對TKA圍手術期失血量的影響。

Sehat等[23]研究表明在TKA圍手術期測量所得的失血量和實際失血量存在明顯的差異。以往標準的失血量測量方法就是手術中的失血量和術后引流袋的血液量之和，即我們所說的顯性失血量，但是，他們認為實際的失血量應該包括術后滲入組織間隙、殘留在關節內及由于發生溶血反應所丟失的血液量，他們把術后這部分額外的失血量稱作隱性失血量，所以總失血量=顯性失血量+隱性失血量。利用Gross方程計算后，他們發現在TKA圍手術期顯性失血量僅僅占總失血量的49%[23]。

在本研究中，術中使用止血帶時手術中的出血量明顯減少，而半程使用止血帶時術中的出血量明顯增多，但是全程使用止血帶組隱性失血量占總失血量的比值明顯增高，最高可占到總失血量的57.08%，而半程使用止血帶隱性失血量占總失血量比值明顯降低，約為43.59%。雖然本研究的數據表明在使用TXA的情況下術中全程使用止血帶和半程使用止血帶總體失血量統計學上無明顯差異(P>0.05)，也就是說全程使用止血帶組存在更多的隱性失血量，即滲入到組織間隙和殘留在關節腔內的血液量，而這些占總失血量57%的隱性失血量經常得不到大家的重視。

我們知道許多關節外科醫生術中使用止血帶是為了減少術中失血，更重要的是為了給手術提供一個無血的環境、清晰的術野從而減少手術時間。但這個目標很大程度取決于是否可以在止血帶松開前(90 min)縫合傷口、完成手術。有Meta分析表明，在TKA中當骨水泥硬化后放松止血帶并止血和全程不使用止血帶比較，手術時間并沒有減少[12]。同時，在這篇Meta分析中也可以看到，在TKA中全程使用止血帶和全程不使用止血帶比較，每例TKA手術時間僅減少約8 min。

在本研究中，三組患者手術時間比較差異無統計學意義，這可能與我們術中對手術的熟練度有關系。我們認為術中半程使用止血帶整個手術過程可以更仔細、徹底的止血，從而減少手術后的失血量。術中使用止血帶能節約幾分鐘的時間，但術后較高的并發癥可能導致非計劃二次手術[24]。

我們通過Gross方程來估算失血量的多少，但這個方程對于肥胖患者來說是不適用的[25]，所以我們在納入標準里增加了BMI>4 0kg/m2的要求。另外，我們排除了既往有深靜脈血栓、肺栓塞病史的患者，因為TXA對這些患者可能存在影響。由于止血帶可能對患有外周血管疾病的患者有影響，所以我們把此類患者也排除在外。盡管存在這些局限性，但我們認為最后結論是有效的，并且適用于使用類似圍手術期管理的患者。

綜上所述，我們比較了三組患者TKA圍手術期失血情況，即全程使用止血帶組、全程使用止血帶并術中靜脈使用TXA組、半程使用止血帶并術中靜脈使用TXA組，應用TXA后TKA圍手術期失血量均明顯減少，同時降低TKA圍手術期輸血率，半程使用止血帶組隱性失血量明顯降低，且半程使用止血帶總失血量及手術時間并沒有增加，故我們建議對于血栓栓塞高風險患者減少止血帶的使用時間。相對于圍術期顯性失血量，我們更應該重視隱性失血量，術后應該嚴密觀察，減少術后失血引起的并發癥。目前還沒有做全程不使用止血帶的嘗試，這也是我們下一步的目標。

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