直接前方入路與后外側入路全髖關節置換術的療效比較

傅維德，米東，張旭，何杰，李德毅

(四川巴中市中心醫院骨科，四川 巴中 636000)

人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關節疾患的常見術式，其良好的臨床療效已經得到廣泛肯定[1]。然而不同入路對髖部的皮膚、肌肉等組織均有不同程度的創傷，如后外側入路(posterior approach，PA)需要切斷部分臀肌、梨狀肌等外旋肌群，造成的創傷較大，因此關節脫位的風險也較高。隨著快速康復外科概念的興起[2]，尋求更優的手術方案、圍手術期管理、康復及護理等優化方案，以求減輕患者疼痛、減少術后并發癥，達到患者的快速康復成為患者和醫生的共同追求。與后外側入路相比，直接前方入路(direct anterior approach，DAA)皮膚切口小，不切斷和剝離肌肉止點，對患者術后恢復可能有更好的臨床療效。筆者回顧分析了自2013年12月至2016年6月我科行THA患者的數據資料，進一步對比兩種不同手術入路THA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年12月至2016年6月行DAA和PA的THA患者的資料。納入標準：a)初次行THA的患者；b)身體質量指數(body massindex，BMI)小于30 kg/m2；c)術后隨訪時間至少1年以上的患者；排除標準：a)有髖關節手術史的患者；b)髖部腫瘤及畸形的患者；c)髖臼骨折的患者；d)未能參加隨訪的患者進行篩選。兩組患者的一般情況見表1，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 手術適應證及禁忌證 DAA的手術適應證目前還未完全統一，我院行DAA手術與PA手術適應證無明顯差別，主要適用于初次髖關節置換術，其中肌肉特別發達及過度肥胖者(BMI≥30 kg/m2)、需要翻修或有內固定要取出者、關節屈曲攣縮需作軟組織松解者、先天性髖及髖臼發育不良者、嚴重髖臼骨質以及骨質疏松者不考慮DAA手術[3]。

1.3 手術方法 兩組患者均由同一組醫生完成手術，均以股骨頸骨折為例，DAA組患者采用全身麻醉，PA組患者采用全身麻醉或者腰硬聯合麻醉。

1.3.1 DAA組手術方法 麻醉成功后取仰臥位，于腰骶部偏上放一軟墊，常規消毒雙下肢，鋪巾。確定髂前上棘，從髂前上棘下方3 cm及外側兩橫指處向遠端切開皮膚約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜；分離并結扎旋股外側血管的升支，分離闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌間隙，即可暴露前方關節囊。切開關節囊暴露股骨頭，用兩把鈍性拉鉤顯露股骨頸，用擺鋸在股骨頸作兩道相距1 cm的平行截骨，取出截骨塊及股骨頭，顯露髖臼，清理圓韌帶、馬蹄窩及髖臼邊緣骨贅，用帶雙偏心距的磨銼銼至合適大小，試模后植入假體和內襯。再將手術床遠端下降約30°，患肢極度外旋內收，將股骨近端抬起，顯露股骨近端髓腔，再用雙偏心距的打擊器擴髓至合適大小，植入股骨柄假體。選擇合適的股骨頭假體，復位關節，檢查髖關節的活動度和穩定性。常規沖洗術區，清點紗布、器械無誤后放置引流管1根，逐層縫合切口。關閉關節腔后經引流管向關節腔內注入10%氨甲環酸20 mL，夾閉6h后打開。本組假體均為生物型假體。

1.3.2 PA組手術方法 麻醉成功后取標準側臥位，常規消毒、鋪巾。作髖關節后外側切口長約10 cm，逐層切開皮膚、深筋膜，縱行劈開臀大肌、闊筋膜張肌，屈曲、內旋下肢，顯露外旋肌群，注意保護坐骨神經，切斷外旋肌群，顯露關節囊。切開關節囊后，擺鋸行股骨頸截骨，取出股骨頭，髖臼銼磨銼至合適大小，試模后植入假體和內襯。屈曲內旋下肢，以髓腔銼擴大髓腔至合適大小，脈沖生理鹽水沖洗，將股骨柄假體插入髓腔并錘緊，安裝股骨頭假體后復位髖關節。檢查髖關節穩定性及屈伸活動滿意后常規沖洗術區，清點紗布、器械無誤后放置引流管1根，逐層縫合切口。關閉關節腔后經引流管向關節腔內注入10%氨甲環酸20 mL，夾閉6 h后打開。本組生物型假體43例，骨水泥型假體28例。

1.4 術后處理 引流管于術后6 h打開，48 h內或者引流量小于50 mL即可拔除。常規使用3 d抗生素，住院期間給予克賽60 mg，每日1次抗凝(術前12 h給予60 mg)，出院后口服利伐沙班(10 mg，1次/日)至術后35 d。術后根據具體情況，鼓勵患者在助行器輔助下離床活動，指導患者的生活作息要求及下肢功能鍛煉。

1.5 評價指標統計 患者的圍手術期情況，包括手術時間、失血量、術后下地時間及住院時間；統計術后情況，包括VAS評分、Harris評分、并發癥發生情況。兩組患者均于拔管后行骨盆正位X線檢查，測量術后髖臼前傾角及外展角，由兩位醫師獨立完成，取平均值后進行統計分析。前傾角測量方法[4](Widmer法)：先畫出髖臼杯杯口的橢圓形投影，測量該投影的短軸長度(S)及其延長向髖臼杯頂點的距離(TL)，計算前傾角根據公式y=48.05x-0.3(y為前傾角，x為S/TL的比值)，見圖1。外展角測量方法：測量兩側坐骨結節連線與髖臼杯頂點切線間的夾角，見圖2。

2 結 果

2.1 患者的圍手術期情況 128例患者均獲隨訪，最長隨訪時間29個月，平均隨訪時間19.6個月。兩組患者的手術時間、出血量、術后下地時間及住院時間的統計學分析見表2，可見雖然兩組患者的年齡、體重指數差異無統計學意義(P>0.05)，但是手術時間、出血量、下地時間及住院時間差異有統計學意義(P<0.05)。DAA組的手術時間較PA組時間長，而PA組的出血量、下地時間及住院時間均大于DAA組。

表2 兩組患者圍手術期情況的比較

2.2 患者的術后情況 患者術后1、3、6、12、24個月進行常規門診隨訪，兩組患者術后1個月及末次隨訪時的VAS評分、Harris評分、術后髖臼前傾角及外展角統計見表3，可見DAA組患者術后1個月時的VAS評分及Harris評分優于PA組，差異有統計學意義(P<0.05)，隨訪時的VAS評分和Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者術后前傾角和外展角差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 患者并發癥發生情況 兩組病例中沒有患者因手術死亡，無患者出現假體松動等并發癥。其中DAA組有1例患者術后3 d行走時不慎滑倒導致假體周圍骨折，2期行手術治療，1例患者切口周圍感染，經保守治療后好轉，無關節脫位的患者；PA組有1例患者發生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，2例患者發生切口感染均給予保守治療后治愈，1例患者出院前不慎過度下蹲后發生后脫位，在透視下成功復位。

圖1 髖臼假體前傾角測量示意圖 圖2 髖臼假體外展角測量示意圖

組 別VAS評分(分)術后1個月隨訪時Harris評分(分)術后1個月隨訪時前傾角(°)外展角(°)DAA組2.3±0.91.5±0.884.3±4.292.2±5.321.3±3.339.8±5.4PA組2.9±1.31.3±1.180.6±6.590.5±6.820.6±4.341.3±5.0t 值2.9601.1503.7181.5471.0131.628P 值0.0030.2520.0000.1240.3130.106

3 討 論

全髖關節置換術是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節骨關節炎等終末期髖關節疾病的有效方法，其安全性及有效性滿意，可顯著提高患者的生活質量及運動能力。特別隨著假體工藝水平的提升，髖關節假體15～20年生存率可達90%以上[5]。然而THA術后并發癥主要有假體松動、脫位及感染等[6]，梅奧中心報道了10 500例THA患者[7]，術后脫位率為3.2%，且常見于后外側入路。隨著快速康復外科理念的興起，外科醫生越來越重視術后患者的快速康復，以最小的創傷獲得最好的手術療效，在這個理念指導下，微創外科技術得以廣泛運用。

直接前方入路全髖關節置換術是由德國醫生Hunter于1881年首次提出并開展，其利用肌肉之間的解剖間隙進入髖關節，避免切斷肌肉，有助于術后較快的恢復[8-9]。近年來，直接前方入路THA在歐美等國家迅速發展，在我國也逐步開展起來，其短期臨床療效得到一定程度的肯定[10]。Dienstknecht等[11]分析評估DAA微創與常規入路THA術后患者的切口長度、血紅蛋白、C反應蛋白、VAS評分、平均住院日等指標，認為微創入路可以加速患者術后的疼痛緩解，減輕人體應激反應。Batailler等[12]研究比較了DAA和PA術后并發癥，認為DAA并發癥更少，更為安全，且能夠減少術后脫位的發生率。Yue等[13]總結分析了12例DAA和PA的隨機對照研究及隊列研究，認為DAA可縮短住院時間、減小痛苦并取得較快的康復，但是DAA的手術時間更長，兩者的手術并發癥及術后影像學未見明顯差異。本研究中，DAA手術時從肌肉的自然解剖間隙進入，不切斷任何肌肉，對肌肉的損傷更小，但術中透視增加，加上操作不夠熟練，因此手術時間總體較PA組長。然而由于PA組切斷部分臀肌、梨狀肌等外旋肌群，出血及滲血多，雖然手術時間短些，但是出血量比DAA組還多。DAA損傷小，下地快，住院時間相應縮短，術后1個月時DAA組患者的疼痛明顯較PA組輕，關節功能恢復較快，然而至末次隨訪時VAS評分及Harris評分兩組未見明顯差異。

髖臼假體的位置是評價THA是否成功的一項重要指標，與術后髖關節功能及假體的使用壽命密切相關。張江濤等[14]研究表明，假體前傾角和股骨頭直徑在一定范圍內適當增加時，髖關節后部穩定性也隨之增加，然而單純增加前傾角可能導致磨損加大及增加前脫位的風險。髖臼外展角對保持髖關節的穩定性同樣十分重要，在一定程度上外展角越大髖臼對股骨頭覆蓋的程度越多，關節負重越穩定[15]。Lewinnek等[16]在總結前人工作的基礎上，提出了以外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°為髖臼假體安全角度范圍。在多年手術經驗基礎上，結合假體放置標準，我院術中對髖臼假體的選擇需要綜合考慮患者個體化條件及假體活動度、穩定性等因素。本研究選擇測量前傾角及外展角作為髖臼假體功能狀態及預后的評價指標，術后DAA組前傾角21.33°，外展角39.76°；PA組前傾角20.57°，外展角41.28°，可見術后前傾角及外展角均在安全范圍之內。DAA組和PA組的髖關節Harris評分分別為92.2分和90.5分，患者關節功能狀態良好。但是其長期療效還需要更多臨床中心的報道及時間的檢驗。

綜上所述，我院實施的人工全髖關節置換術中，直接前方入路具有手術出血量小、下地時間早、術后疼痛輕、恢復快等優點，短期臨床療效與后外側入路均較為滿意，長期臨床療效還需進一步隨訪研究。

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