頸椎后路單開門聯合椎弓根螺釘固定治療頸椎管狹窄癥伴不穩

周虹羽，徐雙，王高舉，王清*

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學脊柱外科，四川 瀘州 646000)

頸椎管狹窄癥患者由于椎管儲備空間小，有時輕微外傷即可造成脊髓損傷，因此單開門椎管擴大成形術成為治療此類疾病的主要術式之一。但是這種術式不能解決頸椎不穩的問題，而且椎管擴大成形術不同程度的破壞了頸椎后柱的穩定性，遠期可能出現頸椎不穩、頸椎后凸等并發癥。針對以上問題，我院自2013年7月自2015年12月采用頸椎后路單開門聯合椎弓根螺釘固定治療頸椎管狹窄癥伴頸椎不穩的患者31例，獲得滿意療效，現報告如下。

*本文通訊作者：王清

周虹羽，徐雙，王高舉，等.頸椎后路單開門聯合椎弓根螺釘固定治療頸椎管狹窄癥伴不穩[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：156-159.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共31例，其中男25例，女6例；年齡39～70歲，平均55歲。納入標準：a)明確的脊髓壓迫癥狀、體征，側位X線上3個或以上節段：椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值小于0.75，MRI提示蛛網膜下腔消失，多節段脊髓受壓；b)屈伸側位X線上存在頸椎不穩[1]：相鄰椎體成角大于11°，或相鄰椎體水平移位大于3.5 mm；c)頸椎前方無明顯壓迫，不需要行前路手術患者；d)臨床資料與隨訪資料完整的患者。排除標準：a)頸椎前方壓迫明顯，需行前路手術的患者；b)CT三維重建提示椎弓根細小不能置釘的患者；c)既往存在頸椎手術史；d)合并嚴重器質性病變而不能耐受手術的患者。

1.2 手術方法 氣管插管全麻滿意后取俯臥位，取頸部后正中切口，充分暴露C3～7棘突，骨膜下剝離至雙側關節突關節。采用Abumi法置釘，根據術前的三維重建釘道設計于不穩定節段置入合適長度、直徑的椎弓根螺釘，并用連接棒固定。沿C3～7節段選擇癥狀較輕一側為門軸側，而癥狀較重一側為開門側行椎管擴大成形，將固定節段的椎板通過絲線懸吊到連接棒上，而將非固定節段的椎板懸吊到關節囊上，并且把固定節段的關節突進行融合。最后沖洗清理切口，放置血漿引流管并逐層縫合。

1.3 術后處理 術后引流液小于50 mL時拔除血漿引流管，若出現腦脊液漏，則8～10 d拔出引流管。術后3 d可佩戴頸托適當下床活動，術后14 d拆除縫線。

1.4 療效評價 術前及末次隨訪時采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評估神經功能，采用C2～7Cobb角4線法觀察頸椎曲度；采用Uehara等[2]的方法評估椎弓根螺釘位置(1級：螺釘位于椎弓根內；2級：穿出部分小于螺釘直徑的50%；3級：穿出部分大于螺釘直徑的50%)。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間110～180 min，平均手術時間132 min；出血量250～450 mL，平均出血量320 mL；所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均15個月。末次隨訪時，JOA評分由術前(11.16±2.07)分提高至(15.19±0.75)分，差異具有統計學意義(t=-15.03，P<0.01)；頸椎曲度由術前(6.52±7.34)°提高到末次隨訪時的(9.00±11.01)°，差異具有統計學意義(t=2.79，P<0.01)。本組患者共置入螺釘136枚，其中螺釘穿出率為10.3%，2級穿出率為5.9%，3級穿出率為4.4%，均為外壁穿破。本組患者術后3例出現腦脊液漏，1例患者出現C5神經根麻痹，所有患者無一例發生切口感染、神經損傷或門軸斷裂。

典型病例為一49歲女性患者，因“頭暈、頭痛8年余，雙下肢乏力2年”入院，診斷為頸椎管狹窄癥(頸椎后縱韌帶骨化C4～5節段不穩)。術前JOA評分13分，給予經后路C3～7單開門、椎板擴大成形術C4～5椎弓根螺釘內固定術治療，術后1年JOA評分15分。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

頸椎管狹窄癥是由于頸椎管、神經根管狹窄導致脊髓、神經根受壓而出現相應臨床癥狀的一類疾病，對于僅存在影像學狹窄，而無相應臨床癥狀的患者不能診斷為頸椎管狹窄癥。頸椎管狹窄癥患者的椎管儲備空間較小，有時輕微外力可能導致脊髓損傷，而單純前路手術減壓不徹底，且易造成脊髓損傷。因此對于此類高危患者，后路單開門椎管擴大成形術不僅可直接擴大椎管，而且根據“弓弦原理”可使脊髓向后方漂移，從而使脊髓減壓、功能恢復[3]。但是椎管擴大成形術不同程度的破壞了頸椎后柱的穩定性，使得術前已經存在的頸椎不穩加重[4-5]。Takeuchi等[6]發現開門后使得雙側關節突關節受力不均勻，導致術后出現頸椎不穩和軸性癥狀。并且有研究表明[7-8]，后路單開門椎管擴大成形術后發生頸椎曲度后凸的比率為2%～4%、節段性不穩的比率為14%～47%，影響患者神經功能的恢復。同時當頸椎后凸增大時，椎管儲備空間就減小，容易使術后神經功能改善欠佳，甚至出現后期神經功能惡化[9-10]。而且臨床上發現，對于頸椎管狹窄伴有不穩定的患者，常可見由于外傷導致脊髓損傷最嚴重的部位位于不穩定的節段，而且不穩定的節段退變增生嚴重，容易對脊髓產生壓迫。因此，對于頸椎管狹窄癥伴不穩定的患者，既要防止術前存在的不穩加重，又要防止術后出現遲發性神經功能惡化，我們認為應在行椎管擴大成形的同時重建脊柱的穩定。

圖1 術前側位X線片示頸椎管狹窄 圖2 術前屈伸位X線片示C4～5節段存在不穩 圖3 術前MRI T2加權像示多節段脊髓受壓

圖4 術前釘道設計選擇合適的椎弓根螺釘 圖5 術后頸椎屈伸位X線片示頸椎穩定 圖6 術后CT三維重建示螺釘位置良好

后路內固定能解決頸椎不穩定，提供即刻穩定，使術前頸椎存在的不穩定獲得穩定，并且減少術后頸椎的異常活動，從而有利于神經功能的恢復[11]。文獻報道[12]，后路椎弓根螺釘系統能提供三柱的穩定，相比于其他內固定方式具有更好的生物力學性能，而且短節段固定能很好的保留頸椎的活動節段。植入椎弓根螺釘的嚴重并發癥是穿破椎弓根內壁導致脊髓損傷或者穿破外壁導致椎動脈損傷，而研究表明[13-15]，由于椎弓根外壁較內壁薄，因此外壁穿破率高于內壁穿破率。而且椎動脈受到椎動脈孔的限制，相對易受損傷；而脊髓與椎弓根間存在一定間隙，再加上椎弓根內側皮質較外側厚而不易引起脊髓損傷。因此，置釘時應“寧內勿外”。本組患者手術共置入椎弓根螺釘136枚，置釘成功率為89.7%，螺釘穿出率為10.3%，3級穿破率僅為4.4%，且均為外壁穿破，術中、術后均未見椎動脈、脊髓、神經根等的損傷。此外，頸椎椎弓根較窄，尤其是C3～4椎體的椎弓根更窄[16-17]，增加了置釘的難度。為了提高置釘的準確性，術前需常規行釘道設計，了解有無椎弓根的細小、缺失以及進釘角度等情況，并在透視監測下置釘，減少置釘相關并發癥。因此，我們認為對于頸椎管狹窄伴不穩定的患者，可通過后路1個切口同時達到解壓和穩定的目的，手術創傷小，療效確切。

綜上所述，一期頸椎后路單開門聯合椎弓根螺釘固定術可同時達到解壓和穩定的目的，解除脊髓壓迫，促進神經功能恢復，防止節段不穩。本研究病例數量較少，隨訪時間相對較短，為單中心研究，需進一步研究觀察患者療效。

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