肱骨遠端復(fù)雜AO-B3型骨折的內(nèi)固定治療

洪新杰，茹江英，周啟榮，楊嵐清，曹烈虎，蘇佳燦，潘思華，陳曉，胡方勇，紀方，牛云飛*

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海 200433；2.揚州大學附屬醫(yī)院，揚州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 揚州 225009；3.江蘇省武警江蘇省總隊醫(yī)院急診科，江蘇 揚州 225003)

肱骨遠端冠狀面骨折是一種罕見的損傷，發(fā)生率為肘關(guān)節(jié)骨折的0.5%～1.0%[1]。其損傷機制一般為肘關(guān)節(jié)伸直位跌倒，橈骨頭直接暴力撞擊肱骨遠端冠狀面導(dǎo)致，或肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)半脫位復(fù)位時橈骨頭撞擊肱骨小頭時導(dǎo)致骨折[2]。這種類型骨折關(guān)節(jié)面骨塊完全處于關(guān)節(jié)內(nèi)，大部分伴有骨塊移位，非手術(shù)治療常導(dǎo)致畸形愈合、骨不連和關(guān)節(jié)僵硬等一系并發(fā)癥。AO分型[3]中的肱骨遠端冠狀面骨折歸為B3型骨折，其中B3-1型為肱骨小頭骨折，B3-2型為肱骨滑車骨折，B3-3型為肱骨小頭和滑車骨折。對于B3-3型骨折來講，關(guān)節(jié)面常嚴重粉碎，骨塊不規(guī)則，固定不穩(wěn)定，易出現(xiàn)骨折端移位、壞死吸收等并發(fā)癥，治療極為棘手。本研究回顧性分析了26例肱骨遠端復(fù)雜AO-B3-3型骨折的手術(shù)療效及功能評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2017年1月三個創(chuàng)傷中心收治的肱骨遠端復(fù)雜AO-B3-3型骨折患者26例，其中男9例，女17例；患者年齡19～75歲，平均43.6歲。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷7例，摔傷5例，運動傷4例。左側(cè)16例，右側(cè)10例。所有患者均采用簡單的X線評估，再進行三維CT確定骨折分型，本組均為AO-B3-3型骨折，其中3例合并同側(cè)上肢其他部位骨折。本組手術(shù)采用肱骨遠端后外側(cè)入路18例，鷹嘴截骨入路8例。骨折塊較大，單純采用Herbert螺釘固定，共14例；骨塊小、薄、粉碎病例采用Herbert螺釘結(jié)合克氏針固定，共5例；骨塊延伸至肱骨外髁，則使用Herbert螺釘結(jié)合肱骨遠端外側(cè)解剖鋼板固定，共7例。

1.2 治療方法

1.2.1 肱骨遠端后外側(cè)入路 全麻或臂叢麻醉后，常規(guī)無菌鋪單，上消毒氣囊止血帶。作肱骨遠端后外側(cè)跨橈骨頭和肱橈關(guān)節(jié)的弧形切口，逐層切開，顯露肱骨外上髁，在肱骨髁前方肱肌附著處骨膜下剝離，切開前方關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨小頭及滑車骨折塊，合并肱骨外髁骨折時剝離肱三頭肌及伸肌止點，打開外側(cè)肌間隙，沿伸肌總腱肌纖維走向銳性分離，伸肌止點部分剝離顯露肱骨小頭，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，顯露肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)面，探查骨折，取出血凝塊、粉碎的軟骨及骨組織。解剖復(fù)位肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)面大骨塊，打入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針長度及方向后，擰入2～4枚Herbert螺釘，骨塊太小無法使用空心針固定時采用1.0克氏針固定，齊關(guān)節(jié)面剪斷，復(fù)位肱骨外側(cè)髁，微形解剖鋼板固定。透視無誤后縫合伸肌腱止點，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 尺骨鷹嘴截骨入路 取肘后正中“S”形切口約10 cm，弧形繞過鷹嘴，逐層切開，鈍性分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙，于尺骨鷹嘴下方約3 cm做“V”形截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌肌腱向肱骨近端翻轉(zhuǎn)，巾鉗臨時固定。探查骨折端，根據(jù)骨折類型采用Herbert螺釘、克氏針和鋼板進行內(nèi)固定。透視復(fù)位滿意后，將截斷的尺骨鷹嘴復(fù)位并固定在尺骨上，經(jīng)尺骨鷹嘴平行于尺骨方打入2枚克氏針，鋼絲帶予以捆扎。被動屈伸活動肘關(guān)節(jié)活動度可，無摩擦感。放松止血帶，置入引流管，沖洗后逐層縫合傷口。

洪新杰，茹江英，周啟榮，等.肱骨遠端復(fù)雜AO-B3型骨折的內(nèi)固定治療[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：166-168.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持屈肘90°、前臂中立位懸掛制動。引流管于24～48 h后拔出。術(shù)后早期采用帕瑞昔布控制疼痛，48 h內(nèi)鼓勵早期間斷肘關(guān)節(jié)緩慢伸屈功能鍛煉。依據(jù)骨折復(fù)位和愈合情況可于3～4周解除制動，每2周門診復(fù)查調(diào)整康復(fù)治療方式，在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下漸進主動伸屈肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組26例患者均獲得隨訪，隨訪時間為1.5～5.5年，平均2.6年。隨訪結(jié)束時肘關(guān)節(jié)活動度屈曲為(132.0±16.5)°，伸展為(5.0±9.0)°，旋前角度為(85.5±7.2)°，旋后角度為(70.2±5.8)°。Mayo評分平均為(94.3±3.0)分。VAS評分為(8.2±1.6)分。1例患者出現(xiàn)植入物固定失敗，行二次手術(shù)更換無頭螺釘；5例術(shù)后2個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，通過術(shù)后積極功能鍛煉后恢復(fù)正常；其余20例患者無感染和血管、神經(jīng)損傷，無異位骨化發(fā)生，骨折全部愈合。

典型病例為一62歲女性患者，摔傷致肘關(guān)節(jié)疼痛，活動受限5 d入院，入院時一般情況可，精神較差。經(jīng)X線片和三維CT確定骨折分型為AO-B3-3型。入院后第3天采用鷹嘴截骨入路行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后疼痛明顯緩解，48 h后能間斷肘關(guān)節(jié)緩慢伸屈功能鍛煉。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)X線片示肱骨小頭AO-B3-3型骨折 圖2 術(shù)前肘關(guān)節(jié)三維重建示肱骨小頭AO-B3-3型骨折 圖3 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)X線片示內(nèi)固定復(fù)位滿意

3 討 論

肱骨遠端AO-B3-3型骨折是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)面損傷，發(fā)生率低，關(guān)節(jié)面損傷嚴重，處理不當易出現(xiàn)并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)僵硬是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，對患者的屈伸功能影響較大。骨折畸形愈合、異位骨化、肱骨小頭缺血性壞死以及內(nèi)固定失敗也見于報道[4]。患者年齡分布有兩個特征，主要為19歲以下和60歲以上，其中青年人以男性為主，老年人女性居多[5]，這與年輕人高能量損傷和老年患者骨質(zhì)疏松后骨脆性增加[4]有關(guān)。其損傷機制一般為肘關(guān)節(jié)伸直位跌倒，橈骨頭直接暴力撞擊肱骨遠端關(guān)節(jié)面導(dǎo)致，或肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)半脫位復(fù)位時橈骨頭撞擊關(guān)節(jié)面導(dǎo)致骨折[2]。骨折線常位于冠狀面，累及肱骨小頭或滑車。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療此類骨折臨床上已形成統(tǒng)一的共識，但手術(shù)入路的選擇尚存爭議[6]，有報道[7]認為不同的手術(shù)入路不影響術(shù)后的功能恢復(fù)。外側(cè)入路是傳統(tǒng)、經(jīng)典的手術(shù)入路，對前后方骨折都有兼顧。Mighell等[8]認為該手術(shù)入路外側(cè)顯露范圍不超過肱肌外緣，遠端不超過橈骨頭，導(dǎo)致滑車橈側(cè)部分顯露不足，對涉及滑車骨折患者無法更好處理。該入路需大量剝離伸肌止點，易造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等術(shù)后并發(fā)癥。本組手術(shù)采用肱骨遠端后外側(cè)入路共18例，術(shù)中均對前臂伸肌止點進行了重建，術(shù)后4例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)，1例內(nèi)固定松動、骨塊移位，行二次手術(shù)內(nèi)固定后骨折愈合。對于涉及內(nèi)上髁及滑車的嚴重粉碎性肱骨遠端骨折，鷹嘴截骨入路對關(guān)節(jié)面尺側(cè)有較好的顯露。該入路適用于雙柱粉碎性骨折及滑車后部關(guān)節(jié)面骨折為主的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，對于前方關(guān)節(jié)面的骨折略顯困難。有報道[9]認為該入路創(chuàng)傷較大，且存在人為截骨，易造成鷹嘴骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥。本組手術(shù)采用鷹嘴截骨入路8例，術(shù)后1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)，未出現(xiàn)尺骨鷹嘴延遲愈合及骨不連。

有多篇文獻報道肱骨遠端復(fù)雜AO-B3型骨折的患者采用切開復(fù)位Herbert螺釘內(nèi)固定取得了較好的臨床效果[6，8，10]。Singh等[6]使用Herbert螺釘治療了14例肱骨小頭骨折，無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，平均隨訪58個月，肘關(guān)節(jié)的平均伸展為7.5°(0°～20°)，平均屈曲為132°(128°～135°)。Koslowsky等[11]認為克氏針操作簡便，且能夠在小骨塊上提供加壓固定作用。本組中對關(guān)節(jié)面骨塊較大且完整的病例，單純采用Herbert螺釘固定，共14例；骨塊小、薄、粉碎比較嚴重時，采用Herbert螺釘結(jié)合克氏針固定，共5例；骨折塊延伸至肱骨外髁時，則使用Herbert螺釘結(jié)合肱骨遠端外側(cè)解剖鋼板固定，共7例。Kaiser等[12]報道采用鋼板內(nèi)固定能有效維持骨折解剖復(fù)位，減少骨折不愈合和骨不連的發(fā)生。

有文獻報道[8]術(shù)中可采用從后側(cè)到前側(cè)的固定方式，我們認為對關(guān)節(jié)面骨塊較薄時，此種方式固定不易穩(wěn)定骨折塊。本組對部分病例采用從前向后和從后向前結(jié)合的固定方式進行交鎖固定，獲得了可靠的固定效果。嚴重粉碎型緊貼關(guān)節(jié)面下方的骨折，空心釘無法固定時，采用1.0mm克氏針交叉固定，齊關(guān)節(jié)面剪斷固定骨折塊。Hirvensalo等[13]報道了可吸收針腳在肱骨小頭骨折上的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者解剖復(fù)位穩(wěn)定，且長期隨訪具有良好的功能，其中1例出現(xiàn)無菌性滑膜炎。本組患者骨折塊固定后未出現(xiàn)異位骨化，我們認為這可能與骨折固定后均對裸露的松質(zhì)骨面采用了骨蠟封閉有關(guān)。

近年來，肱骨遠端冠狀面骨折的研究不斷深入，對該類型的骨折有了新的認識。本組患者采用手術(shù)切開復(fù)位，應(yīng)用Herbert螺釘、克氏針和鋼板進行選擇性固定，取得了較好的治療效果。由于部分病例粉碎性骨折塊間單純采用Herbert螺釘和克氏針固定，固定強度可能無法滿足早期功能鍛煉的要求，這可能是部分病例肘關(guān)節(jié)僵硬的原因，在后期治療中這可能是需要重點關(guān)注的問題。盡管內(nèi)固定的材料日新月異，但復(fù)雜的肱骨遠端冠狀面骨折往往不是一種手術(shù)方式或者一種固定材料能解決的，因此，個體化手術(shù)方案、聯(lián)合治療是未來發(fā)展的方向。

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