肘關節內翻-后內側旋轉不穩定的臨床特點及康復方案

姚曉克，李建華，顧祖超，黃文剛

(四川省成都市第一人民醫院骨科，四川 成都 610041)

肘關節復雜骨折脫位常見的類型有外翻-后外側旋轉不穩型、內翻-后內側旋轉不穩型、經尺骨鷹嘴后脫位、經尺骨鷹嘴前脫位、改良Mason Ⅳ型橈骨頭骨折伴肘關節后脫位[1-2]。內翻-后內側旋轉不穩定是由后倒手撐地受傷，肘關節受到軸向、內翻、旋前暴力所致，肘關節極不穩定，易復發脫位[3]。我院自2013年9月至2016年4月收治肘關節內翻-后內側旋轉不穩定患者9例，對其診斷特點、受傷機制分析，觀察臨床手術及康復治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年9月至2016年4月收治的外傷致肘關節復雜脫位45例，選取其中內翻-后內側旋轉不穩定9例，男4例，女5例；年齡19～55歲，平均35歲；7例摔傷，2例高墜傷，均為閉合性損傷。入院時以肘關節腫痛、活動受限為主訴，查體均有不同程度的肘關節腫脹、畸形、活動受限，肘關節尺側皮下淤紫明顯，橈側往往不明顯，尺橈側壓痛，內外翻試驗均不穩定，施加旋轉和軸向應力時易引起肘關節脫位。完善X線、CT、MRI檢查，均存在尺骨冠突骨折、尺橈側副韌帶復合體不同程度損傷、肱橈關節間隙增寬，其中3例伴有肱骨外上髁撕脫骨折，2例伴有下尺橈關節半脫位，確診為肘關節內翻-后內側旋轉不穩定損傷。受傷至手術時間1～2周，平均9 d。

1.2 手術方法 患者麻醉后仰臥位，上肢使用止血帶，首先取肘關節前內側斜切口長4～5 cm，自旋前圓肌與橈側腕屈肌間隙入路，游離部分肘肌，暴露冠突骨折塊，根據冠突骨折塊的大小選擇克氏針，經尺骨近端套索縫合、帶線錨釘套索縫合、空心螺釘、微型鋼板等進行固定。若冠突粉碎無法固定，則取自體髂骨重建冠突關節面、鋼板固定，使冠突高度達到原來的50%以上，同時修復冠突附著的前方關節囊結構等軟組織，肘關節屈曲45°位置帶線錨釘修復尺側副韌帶前束，然后前臂旋前屈肘60°前后抽屜試驗和內翻應力試驗肘關節是否穩定；若明顯不穩，則需要采用橈側Kocher入路帶線錨釘修復橈側副韌帶尺側部及伸肌總腱起點；若伴有肱骨外上髁骨折，則需采用Kocher入路根據骨折塊的大小使用空心螺釘或鋼板固定骨折塊；若伴有下尺橈關節脫位，使用經皮克氏針固定。

1.3 術后處理及康復方案 術后均給予肘關節屈曲90°功能位鉸鏈式外固定支架或石膏、支具固定6周，給予冷敷、紅外線、中藥熏藥、超短波治療、手法治療等綜合康復療法。術后0～2周，第1天即行肩、腕關節主動活動，肘關節在外固定保護下主動活動和主動輔助的活動度功能訓練，石膏固定患者可取下石膏每天活動3～4次，在安全范圍內達到肘關節主動活動度。術后2～8周，在無痛的狀態下，肘關節達到最大限度主/被動活動范圍，患肢完成輕度功能活動。術后8周～6個月，進行全功能性肌力和耐力訓練，達到全功能活動范圍，正常參與所有活動、工作和休閑。禁止他人暴力地被動按摩和牽拉，術后口服消炎痛1個月，防止骨化性肌炎。

*本文通訊作者：李建華

姚曉克，李建華，顧祖超，等.肘關節內翻-后內側旋轉不穩定的臨床特點及康復方案[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：172-174.

1.4 隨訪及評價方法 本組隨訪12～24個月，術后3個月內每月隨訪1次，以后每3個月隨訪1次，觀察骨折愈合情況及肘關節穩定情況，指導患者康復訓練，按照Mayo肘關節功能評分系統對肘關節的疼痛、運動、穩定性、日常生活功能進行評定，總分為100分，優：90或90分以上；良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。

2 結 果

9例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16個月。X線片復查示尺骨冠狀突及肱骨外上髁骨折均骨性愈合，未發現內固定失效，肘關節結構正常、穩定，2例出現不同程度骨化性肌炎，2例訴肘關節晨起時麻木、疼痛，活動后癥狀緩解，按Mayo肘關節功能評分系統評定，優6例，良2例，可1例。

典型病例為一22歲女性患者，2015年1月15日因“摔傷致左肘部腫痛、活動受限14 h”入院，入院診斷：左側尺骨冠狀突骨折；左肘尺側副韌帶斷；左肱骨外上髁撕脫骨折；左肘關節半脫位。于2015年1月20日在全麻下行“左尺骨冠狀突骨折克氏針+錨釘縫合固定，左肘尺側副韌帶斷裂縫合錨釘固定，左肱骨外上髁撕脫骨折空心螺釘+錨釘縫合固定，肘關節石膏固定術”，術后患者功能恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片示尺骨冠狀突、肱骨外上髁骨折 圖2 術前CT三維重建示尺骨冠狀突骨折 圖3 術中照片顯示尺骨冠狀突已固定 圖4 術后X線片示骨折固定滿意

圖5 術后屈伸功能滿意

3 討 論

3.1 臨床特點 肘關節內翻-后內側旋轉不穩定是肘關節復雜骨折脫位的一種類型，是由后倒手撐地受傷，肘關節受到軸向、內翻、旋前暴力，前臂旋前向后內側旋轉脫離肱骨向后脫位，肱骨滑車撞擊冠突前內側，引起冠狀突前內側面骨折及尺側副韌帶撕裂，橈側副韌帶復合體撕脫或肱骨外上髁撕脫骨折，旋轉軸向暴力繼續向下傳遞，可引起下尺橈關節半脫位，肘關節極不穩定，易復發脫位，充分認識其受傷機制及可能伴發的損傷，是正確治療的前提。尺骨冠狀突是肘關節前方穩定最主要的骨性結構，具有維持肘關節軸向穩定、后內側/后外側旋轉穩定及防止肘內翻的重要作用[4]。生物力學研究顯示肘關節正常的運動學、后向和內翻穩定性至少需要50%的尺骨冠狀突。尺骨冠狀突前內側基底部的結節是尺側副韌帶前束的止點，冠狀突本身具有重要的抗內翻作用，而其附著的尺側副韌帶前束是抵抗肘關節外翻應力最重要的因素，橈骨頭次之，但肘關節的穩定性需要兩者的共同作用[5]。Morrey等[6]闡述前關節囊對肘關節內翻穩定性的作用基本占1/3，而在伸直位抗肘關節分離的作用能高達85%。肘關節內翻-后內側旋轉不穩定除了尺骨冠突、前方關節囊、肱肌、尺側副韌帶前束損傷，多伴有橈側副韌帶尺側部及伸肌總腱起點撕裂、肱骨外上髁撕脫骨折、下尺橈關節脫位等。手術的目的主要是重建肘關節的穩定性，為肘關節的康復方案提供前提條件。

尺骨冠突骨折最常用的是Regan & Morrey分型和O'Driscoll分型，肘關節內翻-后內側旋轉不穩定所致的冠突骨折多位于前內側面，多見于O'Driscoll分型Ⅱ型，也可發生于Ⅰ型和Ⅲ型，無論哪種類型的尺骨冠突骨折，只要存在肘關節明顯不穩，即需要屈肘60°以上才能穩定肘關節時，表明肘關節周圍靜力和動力結構遭受了廣泛的損傷，此時，需要固定尺骨冠突骨折塊和修復相關軟組織結構才能恢復肘關節的穩定性[7]。可選擇克氏針、經尺骨近端套索縫合、帶線錨釘套索縫合、空心螺釘、微型鋼板等進行固定[8]，但是冠突往往不是單一的大骨塊，一般有兩個或兩個以上粉碎骨折塊，對于冠突粉碎骨折、肘關節不穩無法進行內固定的患者，可選擇自體髂骨重建冠狀突，高度達到原來的50%以上，恢復前方的支持作用，同時修復附著于冠突上的前方關節囊和肱肌止點，修復或重建尺側副韌帶前束，以恢復肘關節的穩定性[9]。肘關節內側副韌帶的生物力學研究表明，肘關節屈曲45°時，尺側副韌帶前束處于緊張狀態，修復韌帶時應在肘關節屈肘45°時，以便調整張力。尺骨冠突及其上附著的軟組織、尺側副韌帶固定、修復后，通常無需刻意附加橈側切口修復橈側副韌帶，可使用鉸鏈式外固定支架或石膏、支具固定，在維持關節穩定的情況下很快即可瘢痕愈合，增加切口顯露勢必進一步增加軟組織損傷和手術創傷，也增加了手術后并發癥的危險，特別是發生肘部僵硬的風險。若內側結構修復固定后仍存在肘關節明顯不穩或伴有肱骨外上髁撕脫骨折，則需要附加外側kocher入路修復外側副韌帶或固定肱骨外上髁骨折塊[10]。

肘關節尺側入路往往不能很好暴露、固定整個冠突，不便內固定操作，前方入路損傷大，易損傷肱動脈及正中神經，也不便同時修復尺側副韌帶結構，可以選擇肘關節前內側斜切口自旋前圓肌與橈側腕屈肌間隙入路，該入路可充分暴露整個冠突，便于內固定操作，也可同時固定尺側副韌帶前束，且肌間隙入路組織損傷也較小。

3.2 康復方案 術后康復應分為三個階段：炎癥/保護期(第0～2周)、纖維形成/骨折穩定性期(第2～8周)、瘢痕成熟/骨折愈合期(第8周～6個月)。術后第一階段，肘關節屈肘90°位固定保護性制動，控制水腫和疼痛，重點是保護修復后的或受損的結構，可行肩、肘、腕關節主動活動和主動輔助的活動度功能訓練，同時主動或被動牽拉活動前臂的伸屈肌肉，防止肌肉攣縮，進行肌腱滑動練習，防止肌腱攣縮和關節僵硬。術后第二階段，該階段早期鍛煉時保護性外固定經常松開或者拆掉，最后逐漸脫離外固定，只在睡覺時保護性使用，外固定通常在術后6周時拆除。在纖維形成期，對愈合中的組織在控制下施壓最有效，其目的是達到肘關節最大的主/被動活動范圍，將外固定固定在主動活動的最大范圍，以便長時間拉伸。對肘關節的屈肌、伸肌和前臂肌間室進行牽拉，任何時候不要強迫活動。該階段主要任務是控制水腫和炎癥、減少黏連、改善肌肉肌腱長度，在無痛的狀態下，肘關節和前臂達到最大限度主/被動活動范圍。術后第三階段，康復目標是恢復正常，參與所有活動、工作和休閑。

總之，肘關節的穩定需要骨性關節面完整及其匹配的結合、關節囊與韌帶的完整、肌肉系統的動力平衡，肘關節內翻-后內側旋轉不穩定受傷機制復雜，往往同時破壞肘關節靜力穩定結構(骨、韌帶)和動力穩定結構(肌肉)[11]，易導致肘關節的不穩定，且肘部結構復雜，易攣縮和僵硬，易殘留前臂旋轉受限、疼痛及肘關節創傷性關節炎。肘關節內翻-后內側旋轉不穩定的指導原則是重建關節的靜力穩定和動力穩定，恢復運動功能。當前康復趨向于早期活動，減少固定?？祻椭委煹目偰繕耸腔謴瓦\動和力量，實現最佳功能，同時保護受損和修復的結構并預防關節僵硬。臨床面臨的最大挑戰是如何平衡關節的活動和肘關節的穩定，必須考慮到活動度和穩定性的雙重重要性，所以及時有效地修復受損傷的結構有利于術后早期開始活動[12]，從而獲得滿意的療效。

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