應用腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效比較

何衍高，梁春雨，張德新，陳德生

(1.華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院，河北 唐山 063000；3.天津醫院，天津 300210)

隨著醫學診斷技術的進步，越來越多的前交叉韌帶損傷在臨床上被確診[1]。關節鏡下前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建術具有手術時間短、創傷小、恢復快等優點，是目前ACL重建的主要方法[2]。目前，對ACL重建爭論的焦點集中在移植物的選擇方面。臨床上普遍首選腘繩肌腱進行ACL重建，但由于個體差異，腘繩肌供體長短不一、粗細不等，較短較細都不利于多次的韌帶折疊編織和多束重建[3]。而且，取腘繩肌可能損傷隱神經，導致鵝足區出現疼痛，降低膝關節屈曲和內旋的力量[4-5]，取腱部位疼痛也影響患者術后康復訓練。同時，當膝關節多發韌帶損傷時，再取腘繩肌腱作為移植物會加重膝關節不穩定，應選用其他移植物[6]。近些年，Reeves等[7]學者證實腓骨長肌腱可以作為ACL重建的移植材料，去除腓骨長肌對于步態及踝關節的穩定性沒有影響。但目前關于應用腓骨長肌行ACL重建的報道不多，與應用腘繩肌行ACL重建之間的療效優劣尚未有定論。2015年5月至2016年5月，我科對60例ACL斷裂的患者進行關節鏡下ACL重建，其中25例應用腓骨長肌腱重建，35例采用腘繩肌腱進行重建，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)外傷史；b)影像學檢查及關節鏡下確認ACL完全斷裂；c)前抽屜試驗陽性；d)患者對治療方案知情同意。排除標準：a)合并其他韌帶損傷，如后交叉韌帶、脛側副韌帶、腓側副韌帶損傷、鵝足區或外踝處軟組織挫傷等；b)合并骨折，如外踝骨折、脛骨平臺骨折、股骨髁骨折；c)合并有骨性關節炎；d)合并有半月板囊腫、腘窩囊腫；e)合并有嚴重的內科疾病，精神有異常者。

本研究共60例患者，其中A組25例，選用腓骨長肌腱重建ACL，男14例，女11例；年齡19～51歲，平均28.5歲；左膝12例，右膝13例；運動傷15例，工地砸傷2例，交通事故傷6例，下樓梯摔傷2例；受傷至手術時間2～4周，平均3.6周。B組35例，選用腘繩肌腱重建ACL，男19例，女16例；年齡20～50歲，平均29.5歲；左膝16例，右膝19例；運動傷16例，工地砸傷3例，交通事故傷13例，下樓梯摔傷3例；受傷至手術時間2～4周，平均3.8周。

何衍高，梁春雨，張德新，等.應用腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效比較[J].實用骨科雜志，2018，24(2)：185-188.

兩組患者均有膝關節疼痛和腫脹，髕前皮膚可見瘀斑，不同程度主動和被動活動受限，浮髕試驗陽性，患肢膝關節不穩定，反復的膝關節位置改變后復位，入院后，均給予活動夾板伸直位固定，并用氣墊抬高患肢，都進行常規股四頭肌力量練習及踝泵練習。兩組患者基本情況及術前各項評分等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術過程 兩組手術均由同一組高年資的醫生完成，不同之處僅存在于兩組移植物獲取方法，其余操作步驟包括移植物的肌腹剔除、肌腱尾端編織等均完全相同。對患者實施蛛網膜下麻醉，麻醉滿意后，進行前抽屜試驗檢查，結果顯示皆是陽性。取平臥位，常規消毒、鋪單、貼膜，患側大腿近端上充氣式氣囊止血帶。采用常規膝前內側、前外側入路，分別切長約0.5 cm切口，依次穿戳入水置鏡，探查，明確ACL斷裂情況。對伴有關節內游離體(A組3例，B組5例)及半月板損傷者(A組13例，B組23例)，行關節內游離體取出及半月板部分切除、次全切除或全切。

1.2.1 切取移植肌腱 A組：于患肢外踝處作長約3 cm的弧形切口，逐層切開并顯露分離腓骨長肌腱，取腱器沿腓骨長肌肌腱走形向上推行至小腿中段，切取帶部分肌腹組織的腓骨長肌肌腱，長約22～27 cm，將其從中間劈開，均分成2束，肌腱尾端用骨科2號不可吸收縫線行4 cm編織縫合，2束分別穿入Endobutton紐扣鈦板固定系統的尼龍袢，對折成2股。測量肌腱束直徑為6～8 mm，平均7.1 mm，鹽水紗布包裹保存，備用(見圖1～2)。

B組：于患肢脛骨結節內側2 cm處作長約4 cm的斜切口，顯露分離半腱肌、股薄肌腱，屈膝90°，取腱器取出肌腱，長約16～18 cm，剔除殘留肌肉組織，余步驟與A組一致。

圖1 切取腓骨長肌腱術中照 圖2 腓骨長肌腱編織后的術中照

1.2.2 骨隧道的建立 脛骨骨道：將脛骨定位器角度調為55°，尖端置于外側半月板前角游離緣內側，距后交叉韌帶下止點約7 mm，依次鉆入克氏針、相應直徑的空心鉆頭，獲取脛骨骨道。

股骨骨道：屈膝70°～90°，股骨出口位于股骨外髁后壁前約2 mm，股骨瞄準器定位于髁間凹11：00(右膝)或1：00(左膝)位置作進針點，依次鉆入克氏針、相應直徑的空心鉆頭，獲取股骨骨道。

1.2.3 韌帶重建 用引導線將移植物導入相應的骨道，股骨側用20 mm或者25 mm紐扣鈦板固定系統固定，脛骨側用一枚Intrafix可吸收擠壓螺釘，于膝關節屈曲30°中立位固定韌帶，檢查穩定性滿意后，置引流管并縫合切口。

1.3 術后處理 兩組術后治療及護理措施一致。術后用彈力繃帶加壓包扎患膝，下肢活動夾板固定于完全伸直位，以防止膝關節屈曲攣縮，同時給予抗炎、抗凝、消腫、冰袋冷敷、止痛、抬高患肢等處理。術后第1天拔除引流管。術后第1天開始鼓勵患者進行直腿抬高練習及踝泵練習。第2周前3天將下肢支具角度調整為0°～30°，后4天調整為45°，在該范圍內行屈伸運動；以后每周增加15°，直至120°。6周后去除支具保護，負重行走。3個月內不許跑步，4個月內不許變向跑，6個月后患側股四頭肌肌力恢復到健側80%以上，可參加對抗性運動。

1.4 療效評價指標 記錄兩組手術時間、手術出血量、術后24 h引流量及住院時間，觀察切口愈合情況(是否有紅腫及滲出)以及并發癥(是否發生下肢深靜脈血栓、隱神經損傷、腓淺神經損傷、皮膚壞死及劈裂骨折等)發生情況。采用Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分、Lachman試驗、ADT試驗、關節活動度評價療效。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，A組隨訪時間12～14個月，平均13.4個月；B組隨訪時間12～15個月，平均14.1個月。

術后切口愈合良好，患肢足趾感覺活動及末梢血運好，無下肢深靜脈血栓形成，無骨質劈裂、皮膚壞死及膝關節滑膜炎等并發癥發生。兩組住院時間、術中出血量及術后24 h引流量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組手術時間比較，A組明顯多于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。A組術后均無踝部疼痛及活動力弱、無足弓形態改變；B組術后有2例出現鵝足區疼痛。

術后1個月A組踝關節評分為(93.20±2.27)分，B組為(94.00±2.31)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組Lysholm評分及IKDC評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月、6個月Lysholm評分及IKDC評分兩組間比較，A組的療效明顯優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月Lysholm評分及IKDC評分兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2～3。手術前后兩組關節活動度比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表4)。術后12個月Lachman及ADT試驗結果，A組發生Ⅰ度松弛3例，Ⅱ度松弛1例；B組發生Ⅰ度松弛4例，Ⅱ度松弛2例，A組優于B組。

表1 兩組住院時間、術中出血量、術后24 h引流量及手術時間比較

表2 兩組手術前后Lysholm評分比較分)

表3 兩組手術前后IKDC評分比較分)

表4 兩組術后關節活動度的比較

3 討 論

在臨床應用中，曾經選用自體骨-髕腱-骨、闊筋膜、髂脛束、股四頭肌及腘繩肌等作為移植物進行ACL的重建，其中自體腘繩肌腱是首選[8]，因其具有以下優勢：a)自體腘繩肌腱具有足夠的力學強度，可以滿足重建的需要；b)肌腱獲取容易，鵝足位置表淺，暴露容易，僅需在脛骨結節內側1.5 cm或稍下方作一長約4 cm的縱行或斜行切口；c)取腱處切口可以作為脛骨骨道建立的切口，無需作新的切口，損傷小；d)腘繩肌蜥蜴尾巴現象，即腘繩肌腱被移除后，4～5年后腘繩肌出現再生現象[9-11]，新生的腘繩肌其形態與原始腘繩肌腱接近，盡管強度與正常腘繩肌相比稍差，在一定程度上增強了膝關節的穩定性及肌力。但是，用腘繩肌作為移植物也有以下不足：a)操作上的不當及神經本身的解剖變異都有可能損傷隱神經，導致小腿內側面皮膚感覺障礙等；b)鵝足功能不全；c)術后康復訓練早期屈膝力量減弱[12]；d)不少患者訴取腱處有疼痛等不適感，在一定程度上影響康復訓練，腘繩肌變異較大，體型大的患者未必腘繩肌腱粗壯[13]。因上述缺點，腘繩肌作為移植物的臨床應用不能盡如人意。

因此，國內外學者一直在尋找是否有其他更佳的、能夠避免上述不足的自體移植物。腓骨長肌正在被臨床醫師發現和更多的運用，其滿足以下條件[14]：a)肌腱獲取容易，腓骨長肌位置表淺，暴露容易，僅需在外踝處作一大約2 cm長的弧形小切口；b)腓骨長肌腱最大形變、極限拉伸強度與前后交叉韌帶相比，均無顯著差異[15]，史福東等[16]研究也證實雙股腓骨長肌腱具有足夠長度、直徑和強度；c)肌腱切除后所造成的缺如對供腱區不會造成嚴重影響。腓骨長肌起自腓骨外側面，止于內側楔骨和第一跖骨底[17]。腓骨長肌參與形成“腱環”，對維持足橫弓、調節足的內翻、外翻有重要作用。切除腓骨長肌腱對于踝部的穩定性是否有影響決定著其是否能夠作為理想的移植物。本研究中術后兩組患者的踝關節評分差異不具有統計學意義，說明切除腓骨長肌并不會導致踝關節功能出現異常。左立新等[18]研究證實切除腓骨長肌腱后，由于機體腓骨短肌腱、腓腸肌及比目魚肌代償作用，患者足弓靜力學結構無明顯影響。腓骨長肌腱和腘繩肌腱一樣都具有蜥蜴尾巴現象，都可以在原供腱區再生[19]。Kerimoglu等[20]通過對12名平均年齡31歲的患者進行研究，在應用自體腓骨長肌腱進行ACL重建手術后52個月后對供腱區進行MRI檢查，研究發現被切除的腓骨長肌具有再生的潛能。

本研究結果表明，兩組膝關節穩定性的恢復無明顯差別，但在早期膝關節功能恢復及患者主觀滿意度方面，腓骨長肌腱重建優于腘繩肌腱重建，可能原因：a)切除腘繩肌腱時術中進一步損傷患膝周圍軟組織；b)術后出現患膝早期屈膝肌力下降，而鄰近肌肉代償需要一段時間；c)術后第1周患者逐步進行屈伸膝運動，患肢在活動夾板保護下部分拄拐負重，但因腘繩肌腱取腱處位于患膝周圍，取腱部位疼痛影響了患者康復鍛煉。本研究顯示，A組手術時間比B組長，可能原因：a)B組取腱處可以作為脛骨骨道的入口，節約時間；b)臨床醫師普遍習慣應用腘繩肌腱重建ACL，技術熟練，而取腓骨長肌則并不常用，所以耗費時間更長。本研究中A組術后無供腱區疼痛、肌無力、足弓塌陷等并發癥發生。另外，如果患者合并內側副韌帶損傷(尤其是Ⅲ度損傷)，選擇同側腘繩肌腱重建ACL會顯著降低膝關節的屈膝和內旋肌力，加重膝關節的內側不穩定[4-5]；如果患者合并鵝足區皮膚損傷，則不適宜取腘繩肌腱，或等待軟組織條件改善后再行重建，否則感染風險上升。此類患者均宜選用腓骨長肌腱或對側腘繩肌腱。

綜上所述，選用腓骨長肌腱進行關節鏡下ACL重建短期臨床效果更好，值得臨床推廣，1年以上的臨床效果由于隨訪時間有限，暫不能得出結論。

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