2種手術方法治療上尿路結石的效果對比研究

郭紹洪，梁培育，王一森，蔡篤森

(1.海南省第二人民醫院泌尿外科，海南五指山 572299；2.海南醫學院附屬醫院泌尿外科，海口 570102)

上尿路結石在臨床泌尿科較為常見，以前常采用開放外科手術進行治療，該手術方式存在術后創傷恢復慢等缺陷。近年來，隨著微創理念的廣泛應用和內鏡醫療技術的發展，上尿路結石的治療從傳統開放性手術向微創手術方面轉變，其中微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(MPCNL)與體外沖擊波碎石術(ESEL)等手術方式已成為上尿路結石的常見治療手段[1]。有研究報道MPCNL具有創傷較小，碎石率、安全性高，并發癥少，術后恢復快等優點，但術中出血量較多[2]。ESEL具有無體外創傷，無需患者住院等優點。現探討MPCNL與ESEL的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2016年5月海南省第二人民醫院收治的上尿路結石患者188例，均經過腹部平片、腹部B超、腹部CT或靜脈腎盂造影等檢查確診[3-4]。采用抽簽法均分為觀察組和對照組，各94例，對照組采用ESEL，觀察組使用MPCNL。觀察組患者男54例，女40例；年齡18～79歲，平均年齡(44.63±5.16)歲；結石直徑0.63～2.10 cm，平均(1.52±0.26)cm；單腎結石78例，雙腎結石16例；腎結石52例，輸尿管結石42例。對照組患者男52例，女42例；年齡17～77歲，平均年齡(45.13±5.19)歲；結石直徑0.7～2.0 cm，平均(1.58±0.22)cm；單腎結石80例，雙腎結石14例；輸尿管結石42例，腎結石52例。本研究均經全部患者知情同意，并通過該院倫理委員會核準。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組患者入院后接受腹部平片、尿常規、B超、凝血功能、心電圖及靜脈腎盂造影等常規檢查并確診。觀察組患者進行MPCNL進行治療，術前均進行全身麻醉，通過輸尿管鏡在患側插入F6輸尿管直到腎盂或結石部位，在B超引導下采用穿刺針插入目標腎盞，置入斑馬導絲，筋膜擴張器擴張至F16或F18，并留置peel-away工作鞘，然后通過EMS第4代氣壓彈道碎石機治療。對照組患者使用ESEL進行治療，參照相關文獻[5]在X線下的設定，使用HK-ESWLV型機，X線或B超對結石定位后進行體外沖擊波碎石，起始電壓6 kV，每治療50次增加0.5 kV，頻率60～70次/分，依據患者情況每次治療沖擊2 000～3 000次。完成后給予患者解攣、止痛預防感染等治療。詳細觀察并記錄分析2組患者的術中情況、清除率、住院時間、并發癥發生率等。

1.3觀察指標 術中出血量、手術時間、住院時間、結石清除率、并發癥發生情況(包括畏寒高熱、低熱、遲發性出血等)。

2 結 果

2.12組患者臨床療效結果比較 觀察組患者的住院時間、術中出血量明顯高于對照組，但手術時間少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效結果比較

2.22組患者結石清除率及并發癥結果比較 觀察組患者第1次手術清除率為93.62%，明顯高于對照組(81.91%)，第2次清除率為95.74%，明顯高于對照組(87.23%)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者并發癥總發生率為11.70%，與對照組(13.83%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者結石清除率及并發癥結果比較[n(%)]

3 討 論

臨床泌尿外科的上尿路結石較為常見，結石多在患者輸尿管、腎部、膀胱等部位出現。不同位置的結石臨床癥狀表現：排尿不暢、腰酸背痛、尿痛尿血、尿頻尿急、寒戰或發熱等，嚴重影響患者的生活質量，該病男性患者比例高于女性患者[6]。草酸鈣結石在上尿路部位最為多見，患者應少食或忌食菠菜、檸檬、豆類制品等食物；磷酸鎂銨結石則在膀胱處結石較為多見，患者應少食用或忌食可樂、奶制品等食物，多進食低磷酸鈣、酸性食物[7]。以往各種開放性手術治療，造成患者腎功能不同程度的損傷，且術后結石殘留率高達15%～20%[8]。近年來，隨著微創理念和微創醫療技術的發展，其治療逐漸從傳統開放式外科手術向微創腔內手術方面轉變。

通常在臨床治療中，直徑小于0.6 cm的結石一般推薦排石治療[9]。直徑0.6～2.0 cm的可采用ESEL或MPCNL治療，2種方法均可有效對泌尿系統結石進行治療。ESEL起步相對較早，在臨床得到廣泛應用，其主要靠體外沖擊波作用于結石而達到碎石的目的，所以這種治療方式安全可靠，但手術效果受結石直徑的影響。相關研究表明，體外沖擊波碎石對直徑大于2.0 cm的結石，雖然有效但效果明顯下降，如反復多次沖擊波體外碎石會增加患者患腎萎縮的概率，但其也具有明顯的碎石效果，且創傷小，操作費用和治療費用均較低[10-12]。MPCNL屬于微創手術，具有結石清除率高，療效可靠等優點，但手術會對患者腎臟和輸尿管造成一定的損傷。經皮腎鏡的穿刺成功與否是MPCNL手術的關鍵，建立理想的工作通道是碎石取出的基礎[13-14]。穿刺入路主要考慮腎內結石所在部位，通道盡可能到達各個腎盂輸尿管連接部和腎盞，以便術中碎石、取石及放置雙J管。穿刺中腎盞對打發結石較為方便，因為輸尿管鏡的較大活動范圍，上、下極都可兼顧。MPCNL手術穿刺以“寧低勿高，寧淺勿深”為原則，如有需要可對穿刺角度進行調整，注意穿刺深度，穿刺期間可使輸尿管注水形成人工腎積水，使B超顯示更加清晰，以利于穿刺成功，特別是無積水復雜性腎結石的操作尤為重要[15]。MPCNL并發癥以感染和出血最為常見。相關研究報道，MPCNL術后嚴重出血并發癥發生率約為0.71%，腎實質因為盲目穿刺，擴張過深、過大導致裂傷、術后感染、盲目插管和術中視野不清晰是造成嚴重出血的重要因素。因此，在術中B超引導準確定位，熟練掌握穿刺、擴張深度及術后給予常規抗菌藥物治療是預防嚴重出血的有效措施。MPCNL的另一并發癥為發熱、感染，其原因可能是灌注沖洗導致腎內壓升高加上感染因素，毒素或細菌進入血液循環引起毒血癥或菌血癥所致，因此術前、術中控制感染具有重要意義，術后保持造瘺管及支架管通暢引流也能有效降低患者感染發熱[16]。本研究觀察組患者出現畏高熱、低熱共11例(11.70%)，未出現出血患者，術后給予抗菌藥物治療均痊愈。

本研究采用B超定位，通過構建良好的經皮腎通道，擴張到F16或F18，避免反復穿刺，2組患者手術均成功。觀察組患者第1次手術清除率為93.62%，明顯高于對照組(81.91%)，第2次清除率為95.74%，明顯高于對照組(87.23%)，差異有統計學意義(P<0.05)，但并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，上尿路結石患者的臨床治療，MPCNL具有較高的結石清除率，手術時間短及無重大并發癥等優點，但相對于ESEL，其出血量多，住院時間長。臨床手術操作應根據患者實際情況進行選擇。

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