兒童分泌性中耳炎反復發作的相關因素研究

朱 珠，鄭國璽，李 琦，謝利生，周洪根，方如平

(1.南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科，南京 210008；2.西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科病院，西安 710004)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是小兒臨床常見且多發的耳鼻咽喉科疾病[1]，主要以中耳積液、聽力降低為臨床特征的非中耳化膿性炎癥疾病。由于各種高危因素及病因持續存在，部分患兒經治療后仍會反復發作、遷延不愈，從而導致兒童聽力障礙及言語發育遲緩，因此尋找到高危因素及明確病因顯得尤為重要[2-4]。為了提高對兒童OME 的認識、有效提高此病治愈率、改善患兒聽力，本文擬通過分析反復發作OME患兒的臨床資料，以期找出兒童OME反復發病的可能危險因素，為防止OME的復發提供臨床依據。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2013年2月至2015年8月南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻喉科收治且病例完整的121例反復發作的OME患兒為復發組，其中男72 例，女 49 例；年齡11 個月至14 歲，平均(6.12±1.31)歲；<3歲59例，3～<7歲45例，7～14歲17例。病程 6個月至5年，平均(3.61±1.82)年。選擇同期就診的125例經治療后1年內未復發的OME患兒作為對照組，其中男79例，女 46例；年齡10個月至14歲，平均(5.34±2.19)歲； <3歲29例，3～<7歲31例，7～14歲65例；病程 5個月至5年，平均(2.93±1.11)年。兩組共246例患兒均有較完整的臨床資料(包括聽力學檢查和乳突CT檢查)，曾經確診為OME，口服藥物治療或鼓膜置管取管后鼓室圖為A型或AS型，聽力基本恢復正常。排除標準：(1)排除頭顱、中耳外傷性疾??；(2)有纖毛功能障礙綜合征、鼻咽部占位性病變、免疫缺陷疾病；(3)有耳聾家族史、先天性耳畸形、耳毒性藥物史等；(4)有智力缺陷、精神疾病及嚴重的肝腎疾病等。

1.2方法

1.2.1疾病診斷 (1) OME診斷：參照文獻[5]中OME的診斷標準。(2)過敏性鼻炎診斷:參照2009年中華醫學會變應性鼻炎診斷和治療指南中的診斷標準[6]。(3)扁桃體肥大診斷：扁桃體大小分為四度[7]，Ⅰ°局限于扁桃體窩；Ⅱ°扁桃體內側面位于腭咽弓、腭咽弓與口咽中線的中點線之間；Ⅲ°扁桃體內側面超出腭咽弓與口咽中線的中點線，但未超出口咽中線；Ⅳ°超出口咽中線，兩側扁桃體幾乎對合。(5)腺樣體肥大的診斷：所有患兒均行鼻咽X線側位片或電子鼻內鏡檢查證實，依據鼻咽側位片顯示腺樣體厚度/鼻咽寬度比值(A/N比值)可分為四度[8]：≤0.60為Ⅰ°(正常)，>0.60～0.70為Ⅱ°(中度肥大)，>0.70～0.80為Ⅲ°(病理性肥大)，>0.80為Ⅳ°(顯著肥大)。鼻內鏡檢查示腺樣體肥大，咽鼓管咽口黏膜腫脹，根據腺樣體占據后鼻孔的程度分為四度[9]，0～25%為Ⅰ°，>25%～50%為Ⅱ°，>50%～75%為Ⅲ°，>75%～100%為Ⅳ°。(6)慢性鼻炎、鼻竇炎、乳突發育不良的診斷參照《耳鼻咽喉頭頸外科學》的診斷標準[10]。(7)胃食管反流疾病的診斷:向其家長講明病情及治療方案并簽訂知情同意書的前提下，醫生、患兒及父母共同完成反流癥狀量表(reflux symptom index，RSI)和體征量表(refluxfinding score，RFS)[11]評分，當RSI>13分和(或)RFS>7分，可診斷為疑似胃食管反流疾病[12]。

1.2.2評價指標 分析246例OME患兒的臨床資料，包括誘發因素、環境、病史(包括有無打噴嚏、睡眠打鼾、張口呼吸、頭暈、頭痛、濃涕、鼻塞等伴隨癥狀、既往中耳炎病史)及治療經過。對復發和治愈患兒的病程、年齡、性別、反復上呼吸道感染、慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎、胃食道反流、腭裂、腺樣體肥大、扁桃體肥大、乳突氣化不良、被動吸煙史、既往中耳炎病史、鼻腔結構異常(包括鼻甲肥大和鼻中隔偏曲)等情況進行統計分析。并分別對患兒慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎及慢性鼻炎的每年發病次數進行統計。

2 結 果

2.1兒童OME反復發作的有關影響因素情況 單因素結果分析顯示，年齡、反復呼吸道感染、扁桃體肥大、腺樣體肥大、腭裂、乳突氣化不良、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎及慢性鼻炎9種因素是導致OME復發的危險因素(表1)。Logistic 多元回歸分析結果提示，年齡小、過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染、扁桃體Ⅳ°肥大、腺樣體Ⅲ°和Ⅳ°肥大、乳突氣化不良為兒童OME復發的主要危險因素，見表2。

表1 OME復發影響因素單因素分析結果

續表1 OME復發單因素分析結果

表2 OME復發多因素Logistic回歸分析結果

2.2不同年齡組間復發影響因素比較 3～<7歲組、<3歲組反復上呼吸道感染發生率明顯高于7～14歲組(χ2=5.512、10.081，P<0.05)，3～<7歲組、<3歲組反復呼吸道感染發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.191，P>0.05)。3～<7歲組腺樣體(Ⅲ°、Ⅳ°)肥大所占比例高于小于3歲組和7～14歲組(χ2=6.303、5.252，P<0.05)，而腺樣體(Ⅲ°、Ⅳ°)肥大所占比例在小于3歲組和7～14歲組之間比較差異無統計學意義(χ2=1.023，P>0.05)。其他因素各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 OME復發患兒中不同影響因素在不同年齡組的比較[n(%)]

a：P<0.05，與7～14歲組比較；b：P<0.05，與3～<7歲組比較

2.3復發組與對照組患兒慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎及慢性鼻炎發病次數的比較 復發組、對照組患兒慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎及慢性鼻炎的發病次數的比較符合正態分布，復發組患兒每年慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎及慢性鼻炎的發病次數均明顯高于對照組(t=7.343、22.251、16.781，P=0.000)，見表4。

表4 兩組患兒鼻部疾病每年發病次數的比較次)

3 討 論

OME的產生多數人認為是咽鼓管機械性梗阻及功能障礙導致[13]。本研究顯示腺樣體肥大(Ⅲ°、Ⅳ°)是OME的反復發作的主要危險因素，且對學齡前兒童的影響最為明顯，其原因可能為3～<7歲是腺樣體增生的旺盛期，其對咽鼓管的壓迫作用較小于3歲和7～14歲兒童明顯。NERY等[14]等研究發現扁桃體、腺樣體肥大引起的睡眠呼吸暫停綜合征患兒中顱面結構異?？赡軙е卵使墓芪恢玫漠惓?，從而引發咽鼓管功能障礙。本文中結果發現扁桃體Ⅳ°肥大是主要危險因素，此外考慮肥大扁桃體隱窩內的“細菌栓子”也能引起鼻咽部及咽鼓管炎的發生。本研究發現年齡越小，OME反復發作的比例越高，隨著年齡的增長，咽鼓管發育漸成熟，復發比例也就隨之降低。

國外有大量的文獻驗證了伴有鼻炎、鼻竇炎的OME患兒咽鼓管功能障礙程度更重。而且證實OME的發生與Ⅰ、Ⅲ型變態反應及其代謝產物相關[15-17]。本研究顯示過敏性鼻炎是OME反復發作的主要危險因素，是間歇性還是持續性過敏性鼻炎對OME的影響更大，還需要更進一步的研究。本文結果顯示慢性鼻竇炎、慢性鼻炎不是主要危險因素，但是隨著鼻部疾病的發作次數增多，兒童OME反復發作的概率越高。

有研究認為OME為中耳感染的后遺癥，并且存在細菌感染的證據，其中70%的OME患者有呼吸道感染史[18-19]。GOMAA等[20]發現在上呼吸道感染患者中25%的患兒發生了OME。本研究得出既往中耳炎病史并不是兒童OME反復發作的危險因素，而反復上呼吸道感染是主要危險因素之一，并且對幼兒期及學齡前期患兒的影響明顯，這也是值得重視防護引發OME的因素之一。

先天性腭裂患兒大多數同時伴有咽鼓管解剖及發育異常，而氣化不良的乳突對中耳腔的壓力調節能力減弱，使中耳腔產生負壓引起中耳滲液。本研究顯示，乳突發育不良是OME復發的主要危險因素，而腭裂并不是主要危險因素。目前有學者認為中耳炎與胃食管反流密切相關。在本研究中，胃食管反流并不是主要危險因素，考慮原因可能是因為觀察樣本量不夠，對于小齡嬰幼兒癥狀家長可能表述不清等導致。此前有文獻證實家庭環境吸煙對兒童OME有一定促進作用(OR≤1.5)[21]。 MARTINES等[22]的研究認為被動吸煙或吸煙人數的增加與OME的發生無相關性。本研究結果也表明被動吸煙并不是OME復發的危險因素。但是在臨床中部分過敏性鼻炎患兒在切除肥大的扁桃體、腺樣體后，OME仍有反復發作，說明是多種因素相互影響、共同作用導致OME的發生。因此，臨床醫師應采取個體化綜合多因素治療，保證OME患兒得到最佳有效的治療方案，從而有效提高該病治愈率、改善患兒聽力。

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