PCI術后患者再行非心臟手術的抗凝方案研究

劉 慧，高 波，趙 輝，王 雁

(天津市天津醫院心血管內科 30000)

目前冠心病患病率呈逐年上升趨勢，且該病發病率出現年輕化趨勢，對人類生命健康造成了嚴重威脅，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)通過快速有效地解決冠狀動脈(以下簡稱冠脈)嚴重狹窄問題，成為冠心病最有效的治療手段[1-2]。為預防血小板血栓形成，降低接受PCI患者心肌梗死、死亡等不良心血管事件(MACE)的發生，術后將阿司匹林和氯吡格雷進行聯合使用已成為目前的常規治療方案[3-4]。隨著PCI術后患者行非心臟手術的數量及比例不斷升高，該類患者的手術時機、圍術期抗凝治療方式與MACE的相關性研究逐漸成為臨床熱點與難題。本研究針對此類患者圍術期抗凝治療方式與MACE發生進行回顧性分析，以期為PCI術后患者再行非心臟手術的抗凝方案選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年6月于本院診斷及治療的PCI術后行非心臟手術患者71例，并根據抗凝治療方式分別納入抗凝組與非抗凝組。納入標準：(1)患者均在PCI術后1年內行非心臟手術；(2)PCI術后均規律服用阿司匹林及氯吡格雷；(3)非心臟手術前無不穩定型心絞痛發作；(4)患者及家屬對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；(2)有血液、免疫系統疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)對阿司匹林、氯吡格雷、肝素及其他低分子肝素過敏，有低分子肝素誘導的血小板減少癥史。71例患者中膝關節置換術19例，股骨頭置換術16例，腰椎術14例，頸椎術11例，足踝骨折術6例，膝關節關節鏡手術5例。其中抗凝組37例，男29例，女8例；年齡51～79歲，平均(62.84±6.77)歲。非抗凝組34例，男24例，女10 例；年齡53～74歲，平均(64.43±7.51)歲。兩組患者的性別、年齡、非心臟手術類型等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者均在非心臟手術前5～7 d開始停用阿司匹林與氯吡格雷，改為應用低分子肝素1 mg/kg皮下注射，每12 h 1次，術前12 h停用低分子肝素，并根據患者病情實施手術。擇期非心臟手術后24 h內若無出血征象，其中非抗凝組患者7 d內不使用任何抗血小板、抗凝治療；抗凝組患者應用低分子肝素1 mg/kg皮下注射，每天1次，7 d后所有患者均恢復使用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

1.2.2觀察指標 非心臟手術后對患者心電圖、磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、CK同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)進行監測，密切觀察患者非心臟手術前后有無心電圖異常改變、心絞痛發作、心肌酶、肌鈣蛋白動態變化及出血等并發癥，并記錄MACE發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者合并疾病及支架長度等方面比較 兩組患者在合并高血壓、糖尿病、支架長度等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者合并疾病及支架長度等方面比較

2.2兩組患者MACE比較 術后7 d內，抗凝組出現3例(8.11%)不穩定型心絞痛(UAP)患者，非抗凝組出現10例(29.41%)，心電圖結果提示患者存在ST 段壓低改變，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者手術前后CK、CK-MB、cTnI水平比較 兩組患者術后24 h CK水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，CK-MB、cTnI水平雖較術前有升高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前及術后24 h CK、CK-MB、cTnI水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后CK及CK-MB等水平比較

a：P<0.05，與同組術前比較

2.4兩組患者并發癥發生率比較 抗凝組患者非心臟手術后3例(8.11%)出血量稍多；3例(8.11%)患者術后發熱，給予抗生素等對癥治療后好轉。非抗凝組患者非心臟手術后5例(14.71%)出血量稍多；1例(2.94%)患者術后發熱，給予抗生素等對癥治療后好轉。兩組患者術后心功能均良好，未出現急性心力衰竭、嚴重心律失常及肺水腫。兩組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PCI操作過程中，球囊擴張或支架植入對冠脈內局部斑塊的機械擠壓人為地引起醫源性內皮損傷與斑塊、血栓碎片等脫落等諸多因素共同啟動了體內凝血途徑，從而導致血栓形成概率增加，因此PCI術中抗凝藥物的使用非常關鍵[5]。隨著氯吡格雷等新型抗血小板藥物與阿司匹林的聯合使用，使得PCI術后支架內血栓并發癥明顯減少，但隨之增加的出血事件同樣給患者預后造成嚴重不利影響[6-7]。

但是，對于近期有PCI手術史患者在擇期行非心臟手術圍術期是否使用抗凝藥物及如何選擇抗凝方案逐漸成為一個臨床難題，其難點在于應用抗凝藥物可能會升高出血風險，而術前暫停使用抗凝藥物，則手術期間的侵入性操作又可能導致高凝狀態，致使血栓栓塞風險增加。一般情況下，裸支架的內皮化在術后4～6周，而藥物洗脫支架內皮化則為術后1年，但是植入支架4年后依然存在不完全性內皮化及血栓形成后期風險,噻吩吡啶類藥物及阿司匹林雖然可抑制血小板聚集，使支架內血栓減少，但會增加出血風險[8]。WASOWICZ等[9]發現于PCI術后6周內行非心臟手術，會導致主要MACE的發生風險升高。CHOI等[10]的研究表明PCI術患者行非心臟手術的最佳時間應在藥物洗脫支架植入超過3月后。BIONDI-ZOCCAI等[11]針對50 279例患者的Meta分析發現，停用阿司匹林可使患者死亡及心肌梗死的風險增加3倍(OR=3.14，P=0.000 1)，而冠脈內支架植入患者這種風險增加則更明顯(OR=89.78，P<0.01)。因此，支架術后患者在行非心臟手術時需謹慎選擇手術時間及抗凝措施。

本研究中，應用了低分子肝素進行抗凝治療，這是因為皮下注射低分子肝素具有應用劑量相對小，在發現患者出現嚴重出血事件時可立即停用，且體內殘留肝素能很快得到代謝的優點[12]。另外，PCI術后非心臟手術造成的心肌損傷程度主要通過心肌損傷標志物CK-MB 及cTnI指標衡量。這是因為CK-MB具有相對的心肌特異性，其增高程度能反映心肌損傷的程度;而cTnI用于評價PCI術后心肌酶學的改變則具有更高的特異性和敏感性[13]。血清心肌酶CK主要存在于心肌、骨骼肌、肝臟等組織中,CK、CK-MB作為診斷急性心肌梗死的主要酶學指標,圍術期不可避免的肌肉損傷及小腸、子宮、橫膈等臟器損傷，均可能引起CK 及CK-MB升高[14]。

本研究表明，與非抗凝組患者相比較，近期行PCI術患者在擇期行非心臟手術圍術期應用低分子肝素進行抗凝治療，可明顯降低MACE的發生率，且不會增加術后出血和心肌損傷風險，而產生這種結果的機制可能源于低分子肝素的應用。低分子肝素為普通肝素處理后生成的分子量較低的肝素片段，其保留了普通肝素的結構，使得低分子肝素能夠在作用于抗凝血酶Ⅱα的情況下對血管內皮特異性進行有效保護，防止血小板發生黏附，同時還彌補了普通肝素的不足，能夠有效抑制出血、血小板減少與骨質疏松等癥狀[15]。該研究結果為PCI術后再行非心臟手術患者圍術期的抗凝方案的選擇提供了一定的臨床依據與理論基礎。

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