改良帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用

湯 喜，張玉蓮，張成瑤△，趙彥廣，周曉紅，鄭曉東，陳 銳，李真華，何 云

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院：1.頭頸外科；2.乳腺外科；3.病理科，重慶 400030)

頭頸部惡性腫瘤根治術(shù)后組織缺損的修復(fù)是頭頸外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題。胸大肌皮瓣因其可修補(bǔ)的缺損面積大，成活率高，獲取簡(jiǎn)單，無(wú)需吻合血管等優(yōu)點(diǎn)，是傳統(tǒng)的頭頸腫瘤的修復(fù)皮瓣。但胸大肌肌皮瓣仍然存在以下缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大，上肢功能和力量的損傷較大，可能需要植皮等。隨著顯微技術(shù)和各種游離皮瓣修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，游離組織皮瓣具有供區(qū)可自由選擇，損傷相對(duì)較小，修復(fù)范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的帶蒂組織瓣，成為目前臨床上首選的修復(fù)方法。但在臨床上不是所有缺損均適用游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建，對(duì)于多次復(fù)發(fā)，放療后血管無(wú)法進(jìn)行分離和吻合，血管本身因?yàn)榛A(chǔ)疾病存在病變的患者都不適合使用游離組織皮瓣進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于部分基層醫(yī)院存在顯微外科技術(shù)發(fā)展欠佳，無(wú)血管吻合基礎(chǔ)，帶蒂胸大肌皮瓣仍作為最有效的修復(fù)手段。因此如何在應(yīng)用胸大肌肌皮瓣時(shí)揚(yáng)長(zhǎng)避短是臨床醫(yī)師應(yīng)該思考的問(wèn)題，本院頭頸外科于2013年9月至2017年1月將28例頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后缺損修復(fù)的患者，使用改良胸大肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建，該組患者在吞咽和語(yǔ)言功能上得到了最大限度的恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院頭頸外科2013年9月至2017年1月收治的頭頸部惡性腫瘤患者28例，其中男25例(89.29%)，女3例(10.71%)；平均年齡58.00歲。頰黏膜癌8例，舌癌6例，口底癌6例，牙齦癌2例，喉癌2例，下咽癌1例，腮腺癌1例，頭頸部皮膚鱗癌1例，頭頸部皮膚基底細(xì)胞癌1例。首次治療16例(57.14%)；單純術(shù)后復(fù)發(fā)3例(10.71%)；單純放化療后復(fù)發(fā)5例(17.86%)；術(shù)后放療后復(fù)發(fā)4例(14.29%)。臨床分期以 2002年UICC分期為依托指南，T2期10例，T3期8例，T4期10例。其中T2N0M04例，T2N1M01例，T2N2M05例；T3N0M02例，T3N1M03例，T3N2M03例,T4N0M02例，T4N1M01例，T4N2M07例。28例患者均在全身麻醉下接受聯(lián)合根治術(shù)，使用改良胸大肌皮瓣進(jìn)行缺損的修復(fù)，術(shù)中使用的胸大肌皮瓣大小為(3 cm×4 cm)～(11 cm×9 cm)。

1.2 方法

1.2.1 胸大肌皮瓣的解剖 胸大肌起于鎖骨內(nèi)側(cè)端的第1～6胸肋部和腹直肌鞘前葉，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支是最主要的供應(yīng)血管。標(biāo)記鎖骨中點(diǎn)垂直線(xiàn)與肩峰到劍突連線(xiàn)的交點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)垂直向下4 cm即胸肩峰動(dòng)脈的體表投影，再沿肩峰-劍突線(xiàn)水平走行向內(nèi)下方。 所有患者均進(jìn)行術(shù)前超聲體表血管定位，標(biāo)記鎖骨中點(diǎn)垂直線(xiàn)與肩峰、劍突連線(xiàn)體表投影。

A：胸大肌皮瓣設(shè)計(jì)；B：胸大肌皮瓣制備；C：分離胸大肌皮瓣血管蒂；D：不攜帶肌肉的血管蒂透光實(shí)驗(yàn)；E：將胸大肌皮瓣擺放至修復(fù)區(qū)域；F：修復(fù)后口內(nèi)形態(tài)；G：術(shù)后整體切口觀；H：術(shù)后3個(gè)月口內(nèi)觀；I：術(shù)后3個(gè)月胸壁切口觀

圖1 典型病例手術(shù)設(shè)計(jì)及過(guò)程

1.2.2 皮瓣制備方法

1.2.2.1 設(shè)計(jì)皮瓣 設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)貼近但不包含乳暈，在肋緣上根據(jù)缺損的大小決定位置的高低,盡量遵循以下切取原則：(1)上起點(diǎn)位于鎖骨下5 cm以下，胸部切口不與頸部切口連接；(2)向下延長(zhǎng)皮瓣需攜帶部分腹直肌前鞘以保證血液供應(yīng)良好；(3)設(shè)計(jì)返折皮瓣時(shí)，因內(nèi)下方皮瓣較薄(腹直肌前鞘)，使用該處皮瓣進(jìn)行返折以減少折疊的厚度。考慮到皮瓣脫離供區(qū)后的收縮效應(yīng)，供區(qū)面積約超出受區(qū)20%左右。為增加修復(fù)的寬度及便于創(chuàng)面關(guān)閉，可將皮瓣設(shè)計(jì)成月牙形力求減少縫合張力，見(jiàn)圖1A。

1.2.2.2 切取皮瓣 先進(jìn)行原發(fā)灶聯(lián)合根治，部分患者進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。依次切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚、皮下和胸大肌，將肌肉的斷端與皮瓣的皮下組織進(jìn)行固定縫合，避免皮瓣與肌肉出現(xiàn)分離現(xiàn)象。暴露深面的胸小肌和走行于胸大肌深面的胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支，本血管需要在直視下進(jìn)行保護(hù)分離，于皮瓣近端開(kāi)始自下而上分離沿著胸肩峰動(dòng)脈縱行切斷胸大肌，保護(hù)胸大肌深面胸肩峰動(dòng)脈及其周?chē)钅げ粨p傷，分離至鎖骨下，胸大肌皮瓣蒂部不攜帶胸大肌，僅包含單純的血管和筋膜,不包含任何的肌纖維，見(jiàn)圖1B～D。

1.2.2.3 皮瓣轉(zhuǎn)移 皮瓣完全游離至鎖骨下后，于鎖骨上下橫行打開(kāi)鎖骨骨膜，用骨膜剝離器于鎖骨及骨膜間向鎖骨深面分離，上下匯合，于鎖骨下游離出約3橫指左右的空間使皮瓣能順利穿過(guò)鎖骨下，在血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)的前提下轉(zhuǎn)移至缺損處，縫合固定，見(jiàn)圖1E。

1.2.2.4 關(guān)閉供區(qū)及觀察皮瓣 供區(qū)止血沖洗后,留置負(fù)壓引流管1根，原位縫合離斷的皮瓣近端胸大肌，皮瓣深面胸大肌殘端縫扎，創(chuàng)面直接拉攏縫合，見(jiàn)圖1F、G。

2 結(jié) 果

隨訪3～36個(gè)月， 28例患者使用的改良胸大肌皮瓣均存活，成活率為100%。同時(shí)在吞咽和語(yǔ)言功能上得到了最大限度的恢復(fù)，供區(qū)的損傷及外形功能的影響較小。患者術(shù)后的生存質(zhì)量較術(shù)前均有不同程度的改善，胸部外形及鎖骨下凹陷的情況也明顯改善，上肢的力量和功能影響較小。皮瓣在2～3個(gè)月后，有不同程度的萎縮，受區(qū)外形及功能改善良好，見(jiàn)圖1H、I。

3 討 論

隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，游離皮瓣成為目前頭頸惡性腫瘤根治術(shù)后缺損主要的修復(fù)方法[1]。但有一些晚期頭頸部惡性腫瘤患者的血管條件較差，不適合使用游離組織皮瓣進(jìn)行修復(fù)[2]。同時(shí)部分基層醫(yī)院血管吻合技術(shù)仍未普及，因此胸大肌皮瓣仍被作為最常見(jiàn)的修復(fù)選擇之一[3]。但傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣蒂部攜帶肌肉較多，術(shù)后供瓣側(cè)上肢活動(dòng)力量下降，經(jīng)鎖骨上轉(zhuǎn)移導(dǎo)致局部臃腫，影響外觀，同時(shí)容易出現(xiàn)卡壓，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死。如何改進(jìn)胸大肌皮瓣的設(shè)計(jì)及制取方法，減少供區(qū)損傷和保證供區(qū)外形和功能成為修復(fù)重建醫(yī)師努力的方向。雖然傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣對(duì)于切除胸鎖乳突肌的患者能有效地覆蓋保護(hù)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)重要血管，降低術(shù)后放療對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的影響[4-10]。傳統(tǒng)的胸大肌皮瓣需帶較粗肌蒂，常需切除胸鎖乳突肌作為妥協(xié)，以關(guān)閉頸部創(chuàng)面。因此本研究在皮瓣的設(shè)計(jì)和制備及在轉(zhuǎn)移修復(fù)的過(guò)程中進(jìn)行了一些改良。

本研究從皮瓣設(shè)計(jì)、皮瓣制取、皮瓣轉(zhuǎn)移途徑等方面做出了相應(yīng)的改進(jìn)。在皮瓣設(shè)計(jì)上，根據(jù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣,綜合考慮血管蒂的長(zhǎng)度，需修補(bǔ)缺損的大小和形狀：(1)取皮瓣時(shí)緊貼乳暈內(nèi)側(cè)的胸肋部，以保證皮瓣血運(yùn)；(2)皮瓣設(shè)計(jì)成月牙形，有利于皮膚面積利用效率最大化，同時(shí)還有利于創(chuàng)面關(guān)閉，減少皮膚修整，促進(jìn)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。切取皮瓣時(shí)充分暴露胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支，并在直視下保護(hù)和分離該血管,縱行離斷近端的胸大肌組織，解剖出其深面的胸肩峰動(dòng)脈及周?chē)鷶y帶的筋膜組織，使肌皮瓣蒂部不攜帶肌纖維，因其蒂部攜帶組織量少，適合保留胸鎖乳突肌的改良頸淋巴結(jié)清掃患者，皮瓣轉(zhuǎn)移之后再將皮瓣近端縱行切開(kāi)的胸大肌重新縫回原位，這樣既可保持鎖骨下及上胸部不塌陷，最大限度地保留胸大肌功能和上肢力量，術(shù)后患者上肢活動(dòng)良好。將血管蒂?gòu)逆i骨下穿行進(jìn)入頸部可以有效利用鎖骨保護(hù)血管蒂免于受到外界的壓迫，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可以延長(zhǎng)胸大肌皮瓣的修復(fù)半徑3～4 cm[11]。

胸大肌皮瓣修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死的概率為2%～33%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其主要原因包括暴力操作對(duì)血管蒂的損傷，肌蒂過(guò)窄過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)面縫合時(shí)張力過(guò)大，影響了皮瓣術(shù)后的血供，使局部組織出現(xiàn)繼發(fā)感染等[12]。本研究在大量頭頸部胸大肌皮瓣手術(shù)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，總結(jié)了以下幾點(diǎn)術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)胸大肌的皮膚血供來(lái)自于肌肉穿支，切取皮瓣時(shí)應(yīng)保護(hù)肌皮穿支，在肌皮瓣邊緣將皮瓣與肌肉邊緣縫合固定數(shù)針，避免肌肉和皮瓣分離。(2)在進(jìn)行鎖骨下空間分離時(shí)避免暴力，以免損傷鎖骨下動(dòng)靜脈及肺尖等結(jié)構(gòu)，造成大出血及氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。(3)對(duì)于未行頸淋巴結(jié)清掃的患者，頸部可行短橫切口，然后于頸闊肌深面潛行游離，形成隧道，使皮瓣通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，避免縱向切口，導(dǎo)致長(zhǎng)段疤痕形成，影響外觀。

綜上所述，本研究將用于修復(fù)口腔頜面部和咽腔缺損的胸大肌皮瓣進(jìn)行改良，通過(guò)一定數(shù)量的臨床應(yīng)用實(shí)踐，證實(shí)了改良的胸大肌皮瓣可以有效增加修復(fù)的范圍，提高皮瓣存活率，同時(shí)使患者在吞咽和語(yǔ)言功能上得到最大限度的恢復(fù)。作者在臨床上擬進(jìn)一步探索不切斷皮瓣近端胸大肌，于胸大肌深面潛行游離血管蒂至鎖骨下，力求減少組織損傷，保護(hù)胸大肌的功能，以符合“最小的供區(qū)損傷，達(dá)到最大的修復(fù)效果”的修復(fù)重建外科的最高宗旨。

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