早期高頻振蕩通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒MAS的臨床療效*

陳 夜，彭 好，袁 濤

(四川省遂寧市中心醫(yī)院兒科 629000)

胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)是新生兒期嚴(yán)重疾病之一，是指胎兒在宮內(nèi)或分娩時吸入胎糞污染的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機(jī)械性阻塞，肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)失活和肺組織的化學(xué)性炎癥，生后以呼吸窘迫為主，同時伴有其他臟器受損的一組綜合征，是足月兒需機(jī)械通氣的主要原因之一[1]。常頻機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)是治療MAS的重要方法。近年來，高頻振蕩通氣(high-frequency oscillation ventilation,HFOV)臨床應(yīng)用逐漸開展，其在治療MAS患兒時療效優(yōu)于CMV[2-3]。MAS伴有PS的失活，外源性PS能改善MAS患兒呼吸窘迫的臨床癥狀[4-5]。本研究回顧性分析56例MAS患兒的治療情況，探討早期HFOV聯(lián)合PS治療MAS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2016年9月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的出生后6 h內(nèi)入院且需要機(jī)械通氣的MAS患兒56例，MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要參照邵肖梅等[6]主編的第4版《實用新生兒學(xué)》，均有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史；胎糞黏稠污染羊水，或在直視下見聲門下方有胎糞顆粒；生后不久即出現(xiàn)呼吸困難，合并Ⅱ型呼吸衰竭；X線胸片示肺部顆粒狀和(或)片狀陰影。排除入院時已發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)、氣胸、顱內(nèi)出血、肺出血的患兒。56例MAS患兒中男31例，女25例；足月兒49例，早產(chǎn)兒7例(胎齡小于35周2例)，其中出生體質(zhì)量小于1 500 g 2例，1 500～2 500 g 5例；剖宮產(chǎn)娩出34例，自然分娩22例；生后1 min Apgar評分1～3分13例，>3～7分26例，>7～10分17例。56例MAS患兒根據(jù)治療措施不同分為CMV組(n=21)、HFOV組(n=20)和HFOV+PS組(n=15)，3組患兒入院時齡、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒入院時齡、胎齡及出生體質(zhì)量比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 CMV組：采用CMV治療，其中早產(chǎn)兒2例；HFOV組：使用HFOV治療，其中早產(chǎn)兒2例；HFOV+PS組：HFOV聯(lián)合PS(PS制劑采用珂立蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，每支70 mg)治療，其中早產(chǎn)兒3例。

1.2.2 保護(hù)性機(jī)械通氣方法 CMV、HFOV均使用SLE5000型呼吸機(jī)(英國SLE公司)。CMV使用壓力控制、同步間歇指令通氣模式，預(yù)設(shè)參數(shù)：呼吸頻率30～50次/分，吸氣時間0.4～0.5 s，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)18～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cm H2O，吸入氧濃度(inspiredoxygen fraction，F(xiàn)iO2)0.50～0.80。HFOV預(yù)設(shè)參數(shù)：頻率9～11 Hz，平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)10～17 cm H2O，振幅30～45 cm H2O，F(xiàn)iO20.50～0.80。根據(jù)血氣分析和經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous bloodoxygen saturation，SpO2)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。低氧血癥時主要提高FiO2和(或)PIP，或提高M(jìn)AP。高碳酸血癥時CMV上調(diào)呼吸頻率和(或)PIP，HFOV下調(diào)振蕩頻率和調(diào)高振幅,并發(fā)氣胸者盡量下調(diào)MAP至10～13 cm H2O。

1.2.3 PS使用方法 診斷MAS后盡早應(yīng)用。使用方法參照文獻(xiàn)[7]。即在呼吸機(jī)輔助通氣下，將抽取好PS的注射器針頭以30～40°角度刺入氣管插管內(nèi)，沿氣管插管下行繼續(xù)進(jìn)針至針頭的2/3甚至全部刺入并緩慢注入藥液，用藥完畢后根據(jù)SpO2由臨床醫(yī)生酌情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。PS劑量每次40～100 mg/kg，其中10例每次70～100 mg/kg，4例每次40～70 mg/kg，有3例重復(fù)使用2次PS。

1.2.4 監(jiān)測指標(biāo) 3組患兒均置多通道生命體征監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測上機(jī)前與上機(jī)后2、12、24、48 h血氣分析，計算氧合指數(shù),動脈/肺泡氧分壓比值(arterialoxygen/alveolar oxygen ratio，a/ApO2)，按需進(jìn)行床旁心臟彩超及頭顱B超、胸片等檢查。

1.2.5 其他治療 合并肺動脈高壓(PHT)患兒給予血管擴(kuò)張劑，氣胸患兒全部給予胸腔閉式引流，合并肺出血給予止血，抗休克及抗感染等治療。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒肺氧合功能變化情況比較 機(jī)械通氣前，3組患兒氧合指數(shù)、a/ApO2和pH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通氣治療后不同時間點氧合指數(shù)在CMV組最高，其次是HFOV組，最低是HFOV+PS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。a/ApO2在CMV組最低，然后是HFOV組，最高是HFOV+PS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒中HFOV+PS組在通氣治療后2、12 h血pH好轉(zhuǎn)最明顯，其次是HFOV組，CMV組最低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患兒通氣治療前后不同時間點氧合指數(shù)、a/ApO2及pH比較

a：P<0.05，與CMV組比較；b：P<0.05，與HFOV組比較

2.2 3組患兒并發(fā)癥情況比較 3組患兒氣胸發(fā)病率，CMV組最高，與HFOV組及HFOV+PS組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HFOV組與HFOV+PS組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PAH發(fā)病率CMV組最高，其次是HFOV組，最低是HFOV+PS組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者肺出血與顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

a：P<0.05，與CMV組比較；b：P<0.05，與HFOV組比較

3 討 論

MAS以氣道不完全性或完全性阻塞、肺部炎癥反應(yīng)及PS受抑制為特征[8],由于胎糞阻塞肺通氣不均勻，存在肺不張及肺過度膨脹。治療方法包括機(jī)械通氣及補(bǔ)充PS，機(jī)械通氣目前常用CMV與HFOV。本研究發(fā)現(xiàn)HFOV組與CMV組比較氧氣指數(shù)及a/APO2有明顯改善；而HFOV+PS與HFOV組或CMV組比較，肺氧合功能指標(biāo)在時限和程度上好轉(zhuǎn)更明顯。氧合指數(shù)和a/ApO2均是衡量肺氧合功能的敏感指標(biāo)，表明HFOV聯(lián)合PS對于改善MAS患兒的氧合更有效，原因與HFOV通氣機(jī)制有關(guān)，高頻振蕩時氣體分布更加均勻，同時外源性PS能防止呼氣末肺泡萎陷、穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少肺泡內(nèi)液體滲出從而迅速改善胎糞吸入導(dǎo)致的呼吸窘迫的臨床癥狀[9-10]。

MAS由于存在肺過度膨脹，氣胸為其主要并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣CMV常常需用較高氣道峰壓，每次呼吸過程中過度擴(kuò)張的肺組織更加擴(kuò)張易出現(xiàn)并發(fā)癥如肺氣漏等。本研究發(fā)現(xiàn)CMV組氣胸發(fā)生率42.86%，明顯高于HFOV組10.00%，表明HFOV可減少氣胸的發(fā)生，原因與HFOV極低潮氣量有關(guān)，因其極低潮氣量不易出現(xiàn)過度通氣；同時MAP恒定，肺內(nèi)氣體分布最大限度地處于均勻狀態(tài)可減輕肺局部擴(kuò)張，并且HFOV每一次呼吸周期壓力變化較小可避免或減少肺泡的反復(fù)開放和閉合，從而減少肺的牽張[11]。本研究中HFOV+PS組與HFOV組比較氣胸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明外源性PS與氣胸的發(fā)生無關(guān)。PS使用后如未及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，肺順應(yīng)性改善后可造成肺泡破裂導(dǎo)致肺損傷，故及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)可避免由于外源性PS應(yīng)用導(dǎo)致的氣胸[12]。

MAS另一個重要的并發(fā)癥是PAH，低氧血癥致使肺血管的損害發(fā)揮關(guān)鍵作用。缺氧和酸中毒，使肺動脈壁平滑肌收縮，易形成PAH。為避免形成PAH，應(yīng)盡快使動脈血氧分壓(PO2)和二氧化碳分壓(PCO2)保持正常，并糾正代謝性酸中度，使pH達(dá)7.35[13]。本研究發(fā)現(xiàn)HFOV+PS組發(fā)生率最低，表明HFOV聯(lián)合PS治療MAS能降低PAH發(fā)生率。原因考慮為HFOV與PS均能使肺泡均一擴(kuò)張從而更迅速的糾正缺氧酸中毒同時肺血管阻力下降有關(guān)[14-15]。 有研究認(rèn)為HFOV聯(lián)合PS與單純HFOV比較PAH的發(fā)生無差異[16]，本研究中患兒早期HFOV并聯(lián)用PS可能是導(dǎo)致差異的重要原因之一 。

綜上所述，早期HFOV聯(lián)合PS治療MAS有利于氧合并可降低PHT的發(fā)生率，可作為一種更有效的搶救性措施應(yīng)用于MAS患兒的治療。

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