慢性硬膜下血腫鉆孔引流術術后復發的危險因素分析*

劉海巍，陶勝忠，陳 輝，王德群

(1.河南省駐馬店市第一人民醫院神經外科 463000；2.鄭州大學第二附屬醫院神經外科 450014)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)多發病隱匿，發病率為(8.2～13.1)/10萬[1]。有人認為頭部創傷是其主要致病因素，并與腦萎縮、低顱內壓等因素有關[2]。鉆孔引流術[3]是大多數患者的首選手術方式，但由于其復發率高達31.6%[4]，加之切口感染、再出血和癲癇等手術并發癥的發生，CSDH患者手術方式的選擇逐漸成為廣大神經外科醫生面臨的一大難題。因此有必要探討導致首次鉆孔引流術治療失敗的危險因素，從而指導神經外科醫生手術方式的選擇。本文選取了193例行鉆孔引流術的CSDH患者進行臨床研究，分析其術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省駐馬店市第一人民醫院2007年1月至2016年9月首次行鉆孔引術治療的CSDH患者共193例，其中男137例(70.98%)，女56例(29.02%)，平均年齡61.40歲。入選標準：第一診斷、影像學表現為CSDH。排除標準：(1)伴隨顱內其他疾病的患者，如蛛網膜下腔出血，顱內出血，腦梗死，腦積水；(2)既往有顱腦手術史患者。將57例(29.53%)術后復發并接受了二次手術的CSDH患者作為復發組，余136例為未復發組。

1.2 方法

1.2.1 血腫復發診斷標準 根據ABOUZARI等[5]對CSDH復發的定義：術后3個月內頭部CT證實原手術部位的硬膜下液體量較術后1～3 d時增大，可伴隨意識改變及局部神經功能障礙或再發性頭痛等臨床表現。

1.2.2 手術及術后處理 手術采取仰臥位全身麻醉,鉆孔位置定在血腫最厚處，清除血腫、反復生理鹽水沖洗血腫腔后留置引流管接無菌引流袋。引流管留置1～3 d，術后第1天復查頭顱CT，隨后分別在1、3、6、12周復查頭顱CT。

1.2.3 觀察指標 收集患者一般資料，包括性別、年齡、病史、并發癥、入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術前凝血酶原時間(PT)及部分凝血酶原時間(APTT)、腦萎縮、血腫側別、血腫密度、血腫類型、血腫厚度等。分析影響CSDH患者鉆孔引流術術后復發的危險因素。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床相關因素比較 兩組患者性別、年齡、病史、糖尿病、入院時GCS評分、術前APTT及PT、腦萎縮等方面比較，均差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者血腫側別、血腫密度、血腫類型、血腫厚度及高血壓比較，均差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較

續表1 兩組患者臨床相關指標比較

2.2 CSDH術后復發的多因素Logistic回歸分析 以高血壓、血腫密度、血腫類型、血腫厚度、血腫側別作為自變量，以CSDH鉆孔引流術術后復發為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、血腫密度、血腫厚度為CSDH鉆孔引流術術后復發的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 CSDH術后復發的多因素Logistic回歸影響分析

3 討 論

CSDH多見于老年男性，一半以上有明確的外傷史[1]，由于老年人生理性腦萎縮，腦組織與硬膜下間隙增大，外傷時腦組織移動范圍增大，牽拉橋靜脈。此外，老年人血管彈性降低，更易使血管受到損傷，從而導致CSDH的發生。集聚于硬膜下腔的血液因炎性反應形成包膜，包膜所產生的活化劑進入血腫腔，使纖維蛋白降解產物增多，因局部凝血因子的消耗使局部凝血功能降低，新生的毛細血管不斷滲血，導致血腫腔進一步擴大[6]。

鉆孔引流術是治療CSDH最常見的手術方式，但其復發率高達31.6%[4]，本研究希望通過分析其復發的危險因素，并對其進行干預，以期能夠降低血腫復發的概率。相關文獻報道，血腫厚度、高血壓與CSDH鉆孔引流術后復發密切相關[6-8]。BUSL等[9]的研究表明高血壓常合并動脈硬化，當患者術后血壓波動時更容易造成這些血管的破裂。此外，當顱內壓增高時，血腦屏障通透性增高，血管內靜水壓升高，使血管內液體外滲到周圍組織導致CSDH的復發。

DUCRUET等[10]研究表明，血腫厚度是CSDH復發的危險因素。血腫厚度每增加1.18 mm都會增加CSDH復發的風險性。鉆孔引流術導致血腫腔內壓力快速降低，而老年人腦組織回彈較差，血腫腔未能較快閉合，相對增加血管內壓力，同時血腫腔內殘留的高蛋白性混合液體增加了血管外膠體滲透壓，有助于CSDH復發，甚至引起顱內再出血[11]。

JUNG等[12]根據血腫密度和內部結構把血腫分為四種類型：低密度、等密度、混雜密度和高密度。其中混雜密度包括層狀(血腫包膜顯示高密度，中間低密度)、分塊狀(兩部分不同密度)和小梁(高密度小梁連通血腫內外的包膜，中間密度由低到等密度)。NAKAGUCHI等[13]結合影像學級病理研究發現，分塊、層狀血腫、高密度血腫有很高的復發率。在這些血腫類型中，纖維蛋白活性增高，包膜滲血多，再出血率高，導致血腫的復發。而CT表現為等密度時，凝血和纖溶過程彼此平衡，復發率較低。DUCRUET等[10]經過研究發現，鉆孔引流術中血腫沖洗，和術后24 h持續引流，會明顯降低血腫的復發率。本研究表明，CSDH術后復發與CT表現為高密度或混雜密度有關，與上述觀點相符。

綜上所述，鉆孔引流術盡管是CSDH患者的首選手術方案，但手術效果不盡令人滿意，從本研究的數據中發現，高血壓、血腫密度，血腫厚度是導致CSDH術后復發的獨立危險因素。因此，臨床上需要根據不同患者的不同臨床狀態選擇個體化的治療手段，以達到最佳的治療效果。

[1]ASGHAR M,ADHIYAMAN V,GREENWAY M W,et al.Chronic subdural haematoma in the elderly-a North Wales experience[J].J R Soc Med,2002,95(6):290-292.

[2]郭世文，閆忠軍．慢性硬膜下血腫擴大的研究進展[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2010，9(1)：84-85．

[3]袁云鵬，蔣永進，劉艷艷．單孔微創穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫115例[J]．重慶醫學，2008，37(12)：1355-1356．

[4]BARANISKIN A,STEFFENS C,HARDERS A,et al.Impact of pre-hospital antithrombotic medication on the outcome of chronic and acute subdural hematoma[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2014,75(1):31-36.

[5]ABOUZARI M,RASHIDI A,REZAII J,et al.The role of postoperative patient posture in the recurrence of traumatic chronic subdural hematoma after burr-hole surgery[J].Neurosurgery,2007,61(4):794-797.

[6]KUROKAWA Y,ISHIZAKI E,INABA K.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J].Surg Neurol,2005,64(5):444-449;discussion 449.

[7]ALMENAWER SA,FARROKHYAR F,HONG CA,et al.Chronic subdural hematoma management a systematic review and meta-analysis of 34829 patients[J].Ann Surg,2014,259(3):449-457.

[8]MATSUMOTO K,AKAGI K,ABEKURA M,et al.Recurrence factors for chronic subdural hematomas after burr-hole craniostomy and closed system drainage[J].Neurol Res,1999,21(3):277-280.

[9]BUSL KM,PRABHAKARAN S.Predictors of mortality in nontraumatic subdural hematoma[J].Neurosurg,2013,20(1):1296-1301.

[10]DUCRUET AF,GROBELNY BT,ZACHARIA BE,et al.The surgical management of chronic subdural hematoma[J].Neurosurg Rev,2012,35(2):155-169.

[11]TORIHASHI K,SADAMASA N,YOSHIDA K,et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343consecutive surgical cases[J].Neurosurgery 2008,63(6):1125-1129.

[12]JUNG Y G,JUNG N Y,KIM E.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma[J].Acta Neurochir(wien),2012,154(9):1541-1548.

[13]NAKAGUCHI H,TANISHIMA T,YOSHIMASU N.Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence[J].J Neurosurg,2001,95(2):256-262.