釓噴酸葡胺增強MRI對肝硬化背景下肝癌的診斷價值分析

栗 斌

(河北省邢臺市人民醫院CTMR室 054001)

與正常肝臟不同，肝硬化背景下合并占位性病變因肝組織結構異常導致診斷困難，尤其在肝癌與異型增生結節(dyspiasticnodule,DN)的鑒別上，后者屬于癌前病變，常規CT及磁共振成像(MRI)很難將二者區分，此時需靜脈注射造影劑進行增強[1]。與增強CT相比，增強MRI具有無電離輻射的優勢，尤其是磁共振動態增強成像(dynamiccontrastenhancedMRI，DCE-MRI)，將圖像與灌注參數相結合，大大提高了肝癌的診斷準確率[2]。釓噴酸葡胺(gadolinium-diethylenetriaminepentaaceticacids，Gd-DTPA)是臨床上最常用的造影劑，本研究旨在分析Gd-DTPA增強MRI下灌注參數用于診斷肝癌的效果及對判斷癌組織分級的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院接受GD-DTPA增強MRI檢查的肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者116例。納入標準：(1)年齡18～<80歲，男女不限；(2)既往有肝硬化病史，因體檢發現肝區局灶性病變接受MRI檢查；(3)后經病理學活檢或肝穿刺細胞學檢查證實為原發性肝癌(PHC)或異型增生結節(DN)；(4)患者對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)繼發性肝癌(SHC)；(2)一般情況差，無法耐受穿刺或手術者；(3)對造影劑過敏或合并嚴重腎功能不全者。其中男70例，女46例；年齡25～78歲，平均(52.35±4.19)歲；PHC58例，肝臟DN58例；單發性病灶102例，多發性病灶14例；病灶直徑2.75～7.52cm，平均(4.65±1.49)cm；代償期肝硬化34例，失代償期肝硬化82例。

1.2 方法

1.2.1 檢測步驟 儀器采用PhilipsAchieva3.0TTX磁共振掃描儀(購自上海創訊醫療器械有限公司)，造影劑選用GD-DTPA(購自濟南郭氏偉業化工有限公司)。檢查前囑患者禁食8h，向患者講述掃描過程中的注意事項，使患者盡量消除緊張情緒，平穩呼吸，并采用多頭腹帶限制患者腹式呼吸。患者取仰臥位，頭先進，雙手置于頭頂，線圈中心和掃描中心定位于患者劍突下3cm處。首先進行常規平掃，定位病灶，包括軸位T2WI快速自旋回波序列(重復時間2 200ms，回波時間78ms，視野375mm×270mm，層厚4.5mm，層間距2.0mm，反轉角135°)、冠狀位T2WI半傅立葉采集序列(重復時間2 100ms，回波時間88ms，視野370mm×275mm，層厚4.8mm，層間距1.0mm，反轉角75°)、軸位T1WI二維梯度回波序列正反相位成像(重復時間150ms，回波時間2.35ms，視野375mm×280mm，層厚4.8mm，層間距1.2mm，反轉角75°)和軸位T1WI三維容積內插體部檢查序列(重復時間3.0ms，回波時間1.2ms，視野370mm×275mm，層厚2.8mm，層間距0.7mm，反轉角75°)。DCE：通過高壓注射器經肘靜脈注射GD-DTPA，速率3mL/s，T1WI和T2WI均為軸位，前者快速自旋回波序列(重復時間750ms，回波時間8.2ms，視野360mm×360mm，層厚5.0mm，層距1.0mm)，后者采用脂肪抑制技術(重復時間4 000ms，回波時間136.6ms，視野360mm×360mm，層厚5.0mm，層距1.0mm)，分別于20、60、120s行3次采集，掃描過程中患者需屏氣。

1.2.2 圖像分析 將圖像資料導入工作站中，采用Tissue-4D軟件測量患者病灶及正常肝臟部位的灌注參數，包括轉運常數(Ktrans)、速率常數(Kep)和血管外細胞外間隙體積分數(Ve)，病灶和正常肝臟均取3個點測量后取平均值，取點時遵循隨機的原則且正常肝臟組織取點注意避開血管[3]。

1.2.3 觀察指標 (1)患者病灶及正常肝臟部位Ktrans、Kep和Ve；(2)定義病灶的相對灌注參數=病灶灌注參數/正常肝臟組織灌注參數，計算Ktrans相對、Kep相對和Ve相對；(3)根據Edmondson-Steiner′s分級系統，將PHC分為高、中、低分化3級，若病灶中存在不同分化程度的腫瘤組織，以占主要優勢的組織分化程度為準，分析PHC病理等級與灌注參數的相關性[4]。

2 結 果

2.1PHC與DN灌注參數比較PHC組Ktrans病灶、Ktrans相對、Ve病灶和Ve相對均低于DN組(P<0.05)；兩組患者Kep病灶和Kep相對比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表2 PHC分化程度與灌注參數的相關性分析

A：平掃T1WI示肝右葉S5段病灶稍低信號；B：平掃T2WI示肝右葉S5段病灶稍高信號；C： 病灶處增強后動脈期明顯強化；D：病灶處增強后靜脈期強化減退；E：DCE下處理圖像得出的灌注參數;F：肝右葉S4段病灶平掃T1WI稍低信號；G：肝右葉S4段病灶平掃T2WI稍高信號；H： 肝右葉S4段病灶增強后，動脈期明顯強化；I：肝右葉S4段病灶增強后，靜脈期強化減退，病灶呈相對低信號；J：DCE下處理圖像得出灌注參數

圖1 典型病例GD-DTPA增強MRI檢查圖像

2.2PHC分化程度與灌注參數的相關性 58例PHC中，高分化21例，中分化27例，低分化10例，經Spearman秩相關檢驗，Kep病灶、Kep相對、Ve病灶和Ve相對與分化程度無相關性(P>0.05)，而Ktrans病灶和Ktrans相對與分化程度呈正相關(P<0.05)，見表2。

2.3 典型病例 病例1，患者，男，52歲，體檢發現肝右葉占位性病變，病理診斷為“肝細胞性肝癌，低分化”，行GD-DTPA增強MRI檢查顯示增強后病灶部位動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，見圖1A、B、C、D、E。病例2，患者，男，49歲，體檢發現肝右葉占位性病變，病理診斷為“肝細胞性肝癌，高分化”，行GD-DTPA增強MRI檢查顯示病灶增強后，動脈期明顯強化，靜脈期強化減退，見圖1F、G、H、I、J。

3 討 論

PHC是指起源于肝細胞或肝內膽管的惡性腫瘤，是我國人群中最常見的消化系統惡性腫瘤之一，有研究顯示，2012年全球新發肝癌病例50萬，其中約42%發生于中國[5]。PHC起病隱匿，當出現肝區疼痛時往往已發展至中晚期，預后較差。PHC往往合并肝硬化背景，隨著人們健康理念的不斷提高，絕大部分肝硬化患者可做到定期體檢，此時發現肝區出現占位性病變，及時診斷并處理可大大改善患者的預后[6]。PHC往往經歷再生結節和異型增生結節兩個癌前病變過程，然而肝硬化背景下合并上述占位性病變，常規超聲、CT和MRI很難將其鑒別[7]。DCE-MRI是近年來用于臨床的一項新技術，其在T1WI三維容積內插體部檢查序列的基礎上，在注入造影劑后快速多期反復掃描以獲得組織的血流灌注信息，經過后期數據處理，可獲得該部位的灌注參數，即微循環特點[8]。不同組織灌注參數存在明顯差異，因此理論上可大大提高診斷的準確率，然而DCE-MRI限于掃描技術和呼吸運動的影響，用于肝臟疾病的診斷方面尚存在爭議[9]。

從本研究的結果來看，PHC組Ktrans病灶和Ktrans相對低于DN組(P<0.05)，Ktrans又稱為造影劑容積轉運常數，數值越大血漿向血管外滲透的速度越快，體現血管的通透性，由于PHC的生長需要充足的血供，因此組織在各種細胞因子的作用下產生大量新生血管，然而這種新生血管與正常血管相比表現出雜亂無章、內皮發育不成熟的特點，因此通透性較高，很好地解釋了兩組間Ktrans病灶和Ktrans相對上的差異。Ve又稱為血管外細胞外容積比，當血管通透性增加時，造影劑滲透到血管外的量就越大，同時與DN相比，PHC細胞密度較大，是血管外細胞容積降低，上述兩種因素均使Ve降低，因此PHC組Ve病灶和Ve相對低于DN組(P<0.05)。兩組患者Kep病灶和Kep相對比較均差異無統計學意義(P>0.05)。經Spearman秩相關檢驗，Kep病灶、Kep相對、Ve病灶和Ve相對與分化程度無相關性(P>0.05)，而Ktrans病灶和Ktrans相對與分化程度呈正相關(P<0.05)。既往研究發現，隨著腫瘤細胞分化程度的增加，耗氧量下降，因此低分化腫瘤需要更豐富的血供，根據上述結果推導其血管通透性最大，導致Ktrans病灶和Ktrans相對增加[10]。本研究尚存在以下2點不足：(1)肝臟為雙重供血器官，盡管臨床上肝癌組織主要通過肝動脈供血，但仍有部分血流來自于門靜脈，因此單輸入模型仍與實際存在差異[11]；(2)Ktrans病灶和Ktrans相對與分化程度呈正相關，而Ve病灶和Ve相對與分化程度并無相關性，因此血管通透性理論是否存在不足仍有待進一步探究[12]。

綜上所述，Gd-DTPA增強MRI可良好地反映肝硬化背景下肝癌與DN間血流灌注的差異，灌注參數作為新的定性指標，為肝癌的診斷和分期提供了有力的依據。

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