不同肺復張法對ARDS患者肺順應性和血壓的影響

鄧揚嘉，吳 倩，杜 磊

(重慶市中醫院ICU 400011)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化[1]。目前常用的肺復張方法，以控制性肺膨脹法、呼氣末正壓通氣(PEEP)遞增法、定壓控制通氣(PCV)法最為常見。本研究旨在觀察此3種肺復張手法對肺外源性ARDS患者肺順應性及血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月本院ICU收治的ARDS患者63例，其中男38例，女25例；年齡39～84歲，平均(67.3±14.6)歲。納入標準：根據2012年6月美國醫師協會(JAMA)公布的ARDS柏林診斷標準，(1)起病時間，高危者1周以內新發的癥狀或癥狀加重(如氣促、呼吸窘迫等)；(2)胸部影像(胸片或胸部CT)，無法用胸腔積液、肺不張或結節完全解釋的雙肺斑片狀模糊影；(3)水腫原因，無法完全由心力衰竭或容量負荷過重解釋的呼吸衰竭如果無危險因素，則需通過客觀檢測(如超聲心動圖)鑒別心源性肺水腫；(4)根據氧合[海拔高于1 000m，校正氧合指數，動脈氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)×(大氣壓/760)]分嚴重程度，輕度(輕度ARDS，可以無創通氣)為200mmHg5cmH2O； 重度為PaO2/FiO2≤100mmHg，且PEEP≥5cmH2O。排除標準：(1)血流動力學不穩；(2)嚴重的心律失常；(3)年齡小于18歲；(4)嚴重的顱腦損傷；(5)嚴重的肺纖維化；(6)2周內有氣胸或胸肺手術史；(7)慢性疾病終末期；(8)患者或家屬拒絕施行該治療者。

1.2 方法

1.2.1 患者分組 根據不同肺復張方法分為3組，(1)控制性肺膨脹組(A組，n=22)，其中男14例，女8例；年齡48～84歲，平均(69.31±11.10)歲；入院24h內急性生理與慢性健康評分量表Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(18.21±4.30)分；慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重15例，重癥哮喘3例，重癥肺炎4例。(2)PEEP遞增法組(B組，n=20)，其中男11例，女9例；年齡39～80歲，平均(61.51±13.62)歲；入院24h內APACHEⅡ評分為(17.91±6.50)分。COPD急性加重13例，重癥哮喘3例，重癥肺炎4例。(3)PCV法組(C組，n=21)，其中男13例，女8例；年齡42～82歲，平均(64.51±14.20)歲，入院24h內APACHEⅡ評分為(18.42±5.70)分；COPD急性加重13例，重癥哮喘2例，重癥肺炎6例。

1.2.2 肺復張方法A組：采用控制性肺膨脹，應用CAPA方式，設置正壓水平為30～55cmH2O，持續20～40s，后調整到常規通氣模式,復張后PEEP由最小無效腔分數法確定的最佳PEEP。B組：采用PEEP遞增法，將呼吸機調整到壓力模式，設定氣道壓上限，一般為35～40cmH2O，然后將PEEP每30 秒遞增5cmH2O，氣道高壓也隨之上升5cmH2O，為保證氣道壓不大于35cmH2O，高壓上升為35～55cmH2O時，可每30秒遞增PEEP5cmH2O。直至PEEP為25cmH2O，維持30s。隨后每30秒遞減PEEP和氣道高壓各5cmH2O，直到由最小無效腔分數法確定的最佳PEEP。C組：采用PCV法，將呼吸機調整到壓力模式，同時提高壓力控制水平和PEEP水平，一般高壓為40～55cmH2O，PEEP15～20cmH2O，維持1～2min，后調整到常規通氣模式，復張后PEEP由最小無效腔分數法確定的最佳PEEP。經3種復張手法直至PaO2/FiO2≥400mmHg，或者2次肺復張PaO2/FiO2變化小于10%后停止。

1.2.3 觀察指標 (1)生命體征：心電監護24h持續監測生命體征變化；(2)肺的順應性：記錄肺復張后的PEEP水平、靜態肺順應性(Cstat)、平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(Raw)；(3)血壓：記錄中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。

2 結 果

2.1 各組患者肺順應性比較A、B、C組在肺復張前，PEEP水平、肺順應性比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。肺復張后，A組PEEP水平小于B、C組，Pplat大于B組，Raw大于B組，Cstat小于B、C組，均差異有統計學意義(P<0.05)；B組PEEP水平Pplat及Raw均小于C組，Cstat大于C組,均差異有統計學意義(P<0.05)；C組Pplat、Raw與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各組患者血壓比較A、B、C組在肺復張前，MAP和CVP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肺復張后，A組MAP大于B、C組(P<0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組CVP小于B、C組(P<0.05)，C組CVP大于B組(P<0.05),見表3。

表1 各組患者肺復張前PEEP及Cstat比較

表2 各組患者肺復張后肺順應性比較

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與B組比較

表3 各組患者肺復張前后血壓比較

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與B組比較

3 討 論

ARDS是多種疾病可出現的一個病理階段，涉及炎癥因子引起的肺損傷及肺泡萎陷。外源性的PEEP有助于打開萎陷的肺泡，但普遍認為高PEEP會帶來氣壓傷、血流動力不穩定等不良反應[2-3]。如對患者的心輸出指數及每搏變異度產生負向的影響[4]。本研究采用3種肺復張手法來治療肺外源性的ARDS，結果表明，3種復張方法均可實現肺復張。就對肺的順應性影響而言，在3種肺復張法中，使用PEEP遞增法，肺的順應性更好。本研究認為，肺的Cstat在一定范圍內，可隨PEEP的升高而增加，但超出一定范圍之后，可能反而下降。在本研究中，雖然C組PEEP水平高于B組，但肺的順應性反而下降。提示在一定范圍內提高PEEP水平，有利于使萎陷的肺泡打開，但一味地升高PEEP反而可能使肺的順應性下降。動物實驗表明PEEP水平在一定范圍內升高肺的順應性升高，反之則下降[5]。臨床實驗表明高PEEP水平治療ARDS并不可取[6-7]，以上實驗結果與本研究結果相一致。

本研究組間比較表明，A組的PEEP水平最低，MAP高于B、C組。提示低PEEP水平可能對MAP影響更小。C組PEEP水平高于B組，MAP與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。有學者認為高PEEP影響回心血量和心排量，也有研究表明在全身麻醉患者中PEEP升高不會導致血流動力學不穩定[8]。本研究認為PEEP升高會對MAP產生影響，但持續升高PEEP并不會帶來MAP的持續下降。

本研究觀察到3組患者的CVP隨PEEP的升高，逐漸升高。考慮PEEP是影響胸腔內壓力變化的主要因素，CVP反應上腔靜脈及右心房的壓力，與PEEP呈正相關。有研究表明，PEEP對CVP的影響與是否合并循環衰竭及患者年齡并無明顯相關[9-10]。也有臨床研究表明，下調PEEP可導致CVP下降，但對心率和MAP的影響小[11-13]。故本研究認為，采用PEEP遞增法實現肺復張，對恢復患者的肺順應性更有益，而合理的PEEP水平可實現最佳的肺順應性，且對患者的血流動力影響更小。有研究表明，用PEEP遞增，滴定的方式選擇最佳PEEP值，對ARDS患者的肺機械力學和血流動力學影響更小[14-15]，與本研究結果基本一致。患者的整體治療，包括除肺以外的器官功能的支持，也可能影響到機械通氣時血流動力學指標[16]，還有待進一步研究探討。

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