經皮冠狀動脈介入治療患者心理狀態及心理護理研究進展

付廣芳+吳敏+梁嘉琪

[摘要] 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）目前廣泛應用于冠心病的治療，為挽救生命、減輕痛苦、改善預后發揮了重要作用。其對患者心理的不良影響亦需引起人們重視。因此本文對近年相關研究進行綜述，總結PCI患者不良心理狀態成因及其對疾病影響，以及可采取的心理護理干預措施，為臨床護理工作提供參考。

[關鍵詞] 冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；經皮冠狀動脈介入治療；心理護理；綜述

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0039-05

[Abstract] Percutaneous coronary intervention （PCI） is widely adopted in the treatment of coronary heart disease and plays a significant role in life saving， pain alleviation and outcome improvement. Meanwhile， its negative effect on mind also calls for attention. This review aims to provide support to clinical mental nursing for patients to get PCI treatment and summarized relevant studies published in recent years to elaborate the cause of unhealthy mental state of those patients， how it affects the development of coronary heart disease， as well as available mental nursing strategies to use in clinical nursing.

[Key words] Coronary disease； Percutaneous coronary intervention； Psychiatric nursing； Review

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄甚至阻塞，導致心肌缺血、缺氧，使患者出現胸痛等不適癥狀，嚴重可致死亡[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療方法之一[2]。由于PCI屬創傷性操作，存在手術風險，且治療費用較高，這一治療方法對患者心理狀況存在不良影響[3]。部分患者在手術前后可出現焦慮、抑郁等消極情緒，影響手術過程順利進行及術后心臟康復[4]。心理護理是通過在護理過程中融入心理學的理論，護士運用心理學的方式針對患者的心理問題給予幫助、關懷和支持，以保障患者良好的身心狀態的護理方法[5]。研究表明，在PCI前后進行適當的心理護理干預，可有效改善患者的不良心理狀態[6]。這對提高PCI治療效果，改善患者的生存質量及預后有重要意義。

1 PCI對患者心理狀態的研究現狀

1.1 PCI患者心理狀態特點

PCI是一項有創操作，治療費用較高，術中存在風險，術后需長期服用抗血小板藥物，且有再狹窄可能，這些因素均會對患者心理造成不良影響[7]。據調查，PCI術前患者焦慮情況較正常人高出14%[8]。涂清鮮等[9]對116例擬行PCI患者于手術前后3 d分別應用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及SCL-90癥狀自評量表進行心理狀況測定，結果表明PCI術前出現焦慮抑郁等心理問題的患者占總體的54%，術后仍有50%患者存在上述心理問題。在朱為勇等[10]的研究中，45%急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術前存在焦慮抑郁，術后3個月下降至27%。

1.2 PCI患者不良心理狀態影響因素

劉連杰等[11]對急性心肌梗死患者擇期PCI術前心理狀況的調查表明，高齡、低文化程度、低收入及不良婚姻狀況人群更易出現不良心理狀態。而李森林等[12]對52名擬行PCI的患者進行問卷調查發現，自費患者以及年齡在60歲以下的患者焦慮情緒更為突出，不同性別、學歷人群間未發現明顯差異。在對術后患者的研究方面，王翠等[13]研究發現，自費患者、中等文化程度患者、同時合并糖尿病患者及既往曾行PCI患者更易出現焦慮情緒，女性、離異或喪偶患者在PCI術后更易出現抑郁情緒。

1.3 PCI患者不良心理狀態成因

在對PCI前后不良心理狀態的原因分析方面，陶貴周等[14]認為與對疾病及治療的不確定及恐懼感、住院陌生環境的不安、對家屬和醫護人員的不信任、以及PCI手術及后續治療帶來的經濟負擔有關。王翠等[13]研究發現治療產生的經濟壓力，多次手術帶來的對疾病并發癥和預后的擔憂，糖尿病等慢性疾病對患者身心的負面影響等均會加重患者PCI前后的負性情緒出現。朱為勇等[10]總結冠心病的發生發展受社會心理因素影響，包括既往焦慮、抑郁心理狀態，敵意、憤怒等個性、性格特征，以及低社會支持、低社會經濟地位、工作應激和婚姻家庭應激等慢性應激源，與PCI前后不良心理狀態的出現均有關聯。另有研究指出，對PCI手術結果及二次手術風險的擔憂、制動和傷口帶來的不適均會造成PCI患者焦慮情緒出現，其中初次行PCI患者、胸痛癥狀明顯者、以及術前即有焦慮抑郁情緒者PCI術后更易出現焦慮情緒[15]。

2 PCI患者不良心理狀態與疾病預后

不良心理狀態對心血管疾病的發生、發展及預后均有負面影響，而心血管基礎疾病和行PCI手術治療的雙重心理應激亦會加重患者的焦慮、抑郁等不良情緒，影響PCI手術的順利進行和術后康復[7，16]。王海珍等[17]對90例PCI術后患者進行了為期12個月的隨訪，結果表明合并焦慮或抑郁的患者主要不良心血管事件的發生率顯著高于正常組，而同時合并焦慮和抑郁的患者有更高的不良事件發生率。PCI術后患者不良情緒對生活質量及預后的負面影響，可能與對以下幾方面因素影響有關：endprint

2.1 交感神經活動

焦慮、抑郁可引起下丘腦-垂體-腎上腺素軸的過度興奮，加強機體交感神經活動，增加兒茶酚胺等神經遞質的分泌，使患者心率增快、血壓升高，心率變異性降低，心肌耗氧增加，導致患者心律失常及冠脈痙攣引起心慌胸痛等癥狀，甚至誘發心血管事件發生，降低PCI術后患者的生活質量[18-20]。

2.2 血管內皮功能

焦慮抑郁等負性情緒可影響血管內皮功能及纖溶活性，導致動脈硬化的發生和進展。黃陽霞等[21]研究發現PCI術后焦慮抑郁患者血清內皮素-1（endothelin 1，ET-1）、人纖溶酶原激活物抑制因子-1（plasma activator inhibitor 1，PAI-1）濃度明顯高于心理正常的PCI術后患者。ET-1可收縮血管，促進血管平滑肌增殖，其表達異常與血管內皮損傷有關[22]。PAI-1是纖溶系統的一種主要調節因子，其升高與血栓事件發生有關[23]。長期處于精神壓力狀態可導致血管內皮受損，加重患者的冠脈病變情況，促使心血管事件發生[24]。

2.3 炎性反應

抑郁等不良情緒可引起機體炎性反應。研究表明抑郁癥患者PCI術后血清炎癥指標白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）較正常人明顯升高，而炎性反應在冠心病血管內皮損傷、動脈粥樣斑塊形成以及易損斑塊破裂等病變過程均有重要作用[25-26]。

2.4 軀體化障礙

焦慮、抑郁等不良情緒可導致PCI術后患者非心源性胸痛的出現，行冠脈造影及其余相關檢查無法解釋這種胸痛的發生，為患者帶來身體不適，對患者及家屬造成精神和經濟上的負擔[27]。

2.5 治療依從性

焦慮、抑郁患者PCI術后較正常患者依從性差，部分患者難以堅持規律服藥，焦慮患者中吸煙人數明顯高于正常人。不規律服藥和吸煙均可導致冠脈病變的發展惡化，降低PCI術后患者生存狀況和生活質量[28]。

3 PCI患者的心理護理干預

臨床心理護理包括一般性心理護理和治療性心理護理[5]。一般性心理護理是指提供舒適的診療環境，建立良好的醫患、護患關系，進行健康知識教育，與患者充分溝通交流，強化心理支持，通過上述方式幫助患者消除不良情緒。治療性心理護理指通過專業的心理治療方法對患者的不良情緒進行干預，改變患者對疾病的錯誤認知和應對。目前廣大護理人員對心理護理的重要性有充分認知[29]。張熠[30]對2015年以前心理護理干預PCI前后焦慮情緒的研究進行系統評價，結果表明心理護理對患者術后焦慮干預效果確切，其中認知行為療法和綜合護理方法對患者術中焦慮亦有緩解。對PCI患者進行圍術期心理護理干預，對糾正患者不良心理狀態，改善預后有積極作用[31]。PCI患者的心理干預主要從以下幾個方面進行：

3.1 一般心理護理

一般心理護理目前在臨床應用普遍。它具有操作簡單、對專業知識要求較低，普及性強的優勢，是臨床心理護理的重要內容，也是采取進一步心理護理方法的基礎[5]。周娜等[32]在PCI術前與患者充分交流，進行健康教育、心理支持，鼓勵患者放松心情，結果顯示與對照組相比，心理護理干預組患者術中橈動脈穿刺成功率明顯提高，術后焦慮、抑郁評分均低于對照組，患者對治療更感到滿意。錢蕾等[33]對擬行PCI患者手術前后進行包括對患者教育、與患者交談在內的心理護理措施，干預組術后焦慮程度較輕，術后并發癥發生率低于對照組。賈惠娟等[34]采用健康宣教、飲食及康復指導、溝通交流等方法對PCI術后合并焦慮抑郁患者進行心理護理，干預后患者焦慮、抑郁評分與對照組相比均有明顯改善。

3.2 心理疏導

臨床心理疏導是通過與患者進行充分有效的交流，以優化患者的認知，改變患者的心理狀態和行為，達到心理治療的目的[35]。在近年的研究中，心理疏導常常與音樂療法、放松療法等同時進行，以提高心理護理的干預效果。劉素華等[36]對急性心肌梗死PCI術后患者在常規護理基礎上應用以心理疏導為主的心理護理，與對照組相比，實驗組焦慮抑郁狀態均有所改善。

3.3 認知療法

認知行為治療是通過讓患者對自身的不良想法和行為進行認識，通過認識上的改變來轉變和改善非理性思維和不良舉措[27]。這一治療對護士的專業能力要求較高，常需?？漆t師協助完成。袁靈芝等[37]在PCI患者術前3 d實施認知行為干預，與接受一般心理護理的對照組相比，干預組術前焦慮評分較低，心絞痛發作次數和時間較少。王玉蘭等[38]對擬行PCI患者自入院起進行一般心理護理和以認知療法為主的心理護理，分別于患者入院當天和術前1 d對患者心理狀態進行評估，發現心理護理組術前焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，術前失眠、血壓升高情況好轉。張紅等[39]在患者行PCI術前采取以認知療法為主的心理護理方法進行干預，采用SAS、SDS、患者的血壓情況、睡眠狀況對患者的焦慮、抑郁情況進行評價，結果表明心理干預組術前1 d焦慮、抑郁程度較輕，且有更少的患者出現血壓升高、睡眠障礙。

3.4 綜合心理護理

近年來，多數對PCI前后不良心理狀態進行心理護理干預的研究采取兩種及以上的心理護理方法。李堅[40]對擬行PCI患者進行包括健康教育、由心理專科人員進行的放松療法和心理疏導在內的心理護理干預，術后1個月予以心理干預的患者焦慮、抑郁評分明顯優于采取常規護理的對照組。莫正茂等[41]對更年期患者應用放松療法、音樂療法等心理護理方法，術后患者焦慮、抑郁評分均明顯低于干預前。康立惠等[42]對120例擬行PCI的老年冠心病患者進行由專業人員制訂的個性化心理護理干預方案，包括一般心理護理和行為療法、心理疏導等，干預1年后患者睡眠質量提高，焦慮抑郁情緒均有所改善。謝玉霞等[43]對PCI術前合并焦慮抑郁的患者進行為期1年的包括心理疏導、音樂療法和放松療法在內的心理護理，干預組SAS、SDS評分改善明顯優于對照組。endprint

4 總結與展望

隨著PCI的廣泛應用，這一治療方法對患者心理的影響也引起了人們的關注。手術風險、治療費用及患者對治療的陌生感、恐懼感、對醫護人員和家屬的不信任感等均是導致PCI前后患者出現不良心理狀態的直接原因。合并其余慢性疾病、既往不良心理狀態和性格特征、低社會支持、低社會經濟地位、工作及婚姻家庭問題等因素會提高PCI前后出現不良心理狀態的幾率。多數患者無法短期內自行調整不良情緒，這對手術順利進行、術后康復及患者的生存質量均有不利影響。研究表明，對PCI患者進行圍術期心理護理干預，對于糾正患者不良心理狀態，改善預后有積極作用，因此在PCI前后對患者的心理護理十分必要。

臨床采用的心理護理方法以一般心理護理為主，部分有條件的醫療機構嘗試應用一種或多種治療性心理護理方法。一般心理護理對于心理障礙較輕患者應用效果良好，但心理障礙較重患者需要治療性心理護理甚至藥物治療。早期對不同程度心理障礙的患者進行識別并進行分級，對于節約醫療資源，及更好地服務患者，有十分重要的意義。

目前針對PCI前后心理護理的研究數量較多，但多數為一般心理護理，或綜合采用幾種心理護理方法進行綜合護理，而少有針對特定某一個心理護理方法進行的研究。多數研究樣本量偏小，評價指標以量表為主，較為單一。研究時間多為數周到數月不等。未來需要進行更多多中心、大樣本的隨機試驗，可對患者進行長期隨訪，統計主要心血管事件發生率、死亡率等指標，以更好評價心理護理干預的作用，為臨床提供依據。

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（收稿日期：2017-11-04 本文編輯：李岳澤）endprint