董方田：疑難黃斑病變如何綜合權衡治療要點？

文圖/ 《中國醫藥科學》 蘇 暄

北京協和醫院眼科學教授董方田執掌協和眼科多年，長于眼科疑難病診治,尤其是玻璃體視網膜手術、黃斑病變手術及眼底病激光治療。董方田教授對黃斑病變的認識有長期的臨床經驗作“背書”，因此他對復雜特殊性黃斑裂孔的分析就格外具有含金量。

特殊性黃斑裂孔治療須扣準診療要訣

董方田教授介紹，特殊性黃斑裂孔主要分為葡萄膜炎黃斑裂孔、糖尿病黃斑裂孔、先天性黃斑劈裂黃斑裂孔和兒童黃斑裂孔4類。下面就這4類特殊性黃斑裂孔病例進行分析。

葡萄膜炎黃斑裂孔病例分析：2014年9月11日，葡萄膜炎黃斑裂孔54歲女患者，雙眼葡萄膜炎30年，右眼視力下降3年，視物變形1年；左眼失明20年，右眼視力0.15。患者左眼無光感，右眼葡萄膜炎，黃斑裂孔?；颊哌M行手術治療能否改善視功能？綜合考慮后行玻璃體切割術+內界膜剝離及移植+ 5%的全氟丙烷（C3F8）氣體充填，術后一周（2014年9月23日）患者黃斑裂孔愈合，神經上皮仍然脫離，視力0.15。手術后觀察3個月（2014年12月14日），黃斑裂孔愈合，神經上皮脫離好轉，患者視力明顯好轉，達到0.15～0.2。2015年8月14日，術后11個月時患者神經上皮脫離明顯好轉，實現手術預期效果，黃斑裂孔愈合，視力0.15至0.2。術后隨訪3年黃斑裂孔愈合，神經上皮在位，視力恢復到0.2～0.25。

糖尿病黃斑裂孔可由長期黃斑水腫、玻璃體牽拉等引起，多覺視物變形，有自覺的中心暗點。病例分析：2013年6月7日，46歲女患者左眼黃斑裂孔，視力0.05～0.08，左眼重度增殖性糖尿病性視網膜病變（PDR），曾接受玻璃體切割術+全視網膜激光光凝（PRP）+硅油填充手術3年，取出硅油2年，糖尿病20年，高血壓6年，肺結核4年。取硅油后發現黃斑裂孔2年。這例患者適用于哪種手術方式？行玻璃體切割術+內界膜移植術后視力恢復到0.1。董方田教授表示，臨床上曾發現2例患者術后OCT顯示黃斑裂孔愈合，視力提高不多，黃斑水腫基本消失，提示內界膜移植可以黃斑裂孔愈合，避免發生擴大，中心暗點縮小。

兒童黃斑裂孔可以自發閉合，最好不要輕易進行手術治療，當黃斑裂孔過大，有外傷史，觀察3年未閉合可以考慮手術。病例分析：12歲女患兒左眼黃斑裂孔（1669μm），視力0.08，外傷史3年，行玻璃體切割術+內界膜移植術使黃斑裂孔不繼續擴大，保存一定視力。術后OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合，視力恢復到0.1。

先天性黃斑劈裂黃斑裂孔病例分析：25歲先天性視網膜劈裂黃斑裂孔患者，右眼黃斑劈裂合并黃斑裂孔，視力0.06。左眼黃斑劈裂，視力0.05，OCT檢查顯示病變在繼續發展，應進行手術干預。遂行玻璃體切割術+內界膜剝離及移植，手術后1年右眼黃斑裂孔愈合，劈裂的神經上皮不規則變薄，視力改善0.1～0.15。左眼黃斑劈裂愈合，視力恢復到0.1。

晶狀體囊膜移植可較好治療高度近視眼性黃斑裂孔南昌大學附屬眼科醫院楊海軍教授——

黃斑裂孔按照病因主要分為特發性黃斑裂孔（最為常見）、外傷性黃斑裂孔、繼發性黃斑裂孔和高度近視性黃斑裂孔。玻璃體切割手術（PPV）聯合內界膜剝除是黃斑裂孔常用治療方法，對于特發性黃斑裂孔的治愈率高達90%以上，對于難治性黃斑裂孔治愈率僅10%～40%。哪些黃斑裂孔相對更為難治？一是裂孔直徑大于500μm的黃斑裂孔，二是后極部視網膜色素上皮（RPE）或脈絡膜萎縮，三是高度近視視網膜比較薄，難以覆蓋黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率將相對較低，治療較為棘手。四是經過手術后黃斑裂孔仍未閉合。其中高度近視性黃斑裂孔尤其難治。

難治性黃斑裂孔該如何治療？綜合文獻可知，玻璃體切割手術聯合內界膜剝除是常用治療方法，對于特發性黃斑裂孔的治愈率達到90%，難治性黃斑裂孔常常需要玻璃體切割手術聯合其他治療方法，如擴大內界膜撕除、黃斑區按摩、黃斑區視網膜切開、濃縮血小板/自體血、內界膜覆蓋/內界膜移植、后鞏膜加固術、裂孔緣刮擦等。

我們對2015年11月至2016年11月入院治療的高度近視眼性黃斑裂孔連續病例9例患者，進行了自體晶狀體前囊膜（ALC）移植聯合膨脹氣體玻璃體腔填充術治療。其中8例為高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離術后黃斑裂孔仍未閉合的二次手術，1例為高度近視并發黃斑巨大裂孔。患者黃斑裂孔的直徑較大，為637～1326μm，眼軸長度也較長，達到28.6～33.2mm，9例患者均合并有不同程度的高度近視性眼底病變，5例黃斑下以及附近脈絡膜大片狀萎縮（黃斑白孔），治療相對復雜。

結果顯示，9例患者中有6例成功進行自體晶狀體前囊膜黃斑移植術。1例進行氣液交換時前囊膜飄起，2例在進行晶狀體前囊膜黃斑移植固定時飄起，此2例均改行內界膜擴大撕除聯合內界膜移植術。當進行晶體前囊膜黃斑移植固定時，由于晶體前囊膜為透明狀，如飄起很難發現，可以對其進行染色以提高手術成功率。術后7例患者黃斑裂孔閉合，2例黃斑裂孔縮小，視功能均有不同程度提高。

病例1分析：一例黃斑裂孔患者伴視網膜脫離，患者第一次術前視力手動/眼前，術后黃斑裂孔未閉合。2016年5月11日我院第2次手術前，患者黃斑裂孔大小為1451～963μm，視力0.04，進行晶體前囊膜黃斑移植固定手術后，視力有一定程度改善，術后5天視力0.06，術后2周視力0.12。2016年6月15日，第2次手術完成一個多月后黃斑裂孔閉合，患者視力恢復到0.15。病例2分析：黃斑裂孔伴視網膜脫離的患者第2次手術前最佳矯正視力為0.6，術后患者視力有所提高。病例3分析：較大黃斑裂孔伴視網膜脫離的患者第2次手術前患者視力0.05，進行晶體前囊膜黃斑移植固定手術后黃斑裂孔逐漸閉合。

董方田教授點評：高度近視黃斑裂孔（MH）視網膜脫離的主要治療手段包括鞏膜外手術、單純玻璃體腔注氣、經睫狀體扁平部玻璃體切割（PPV）、PPV聯合內界膜剝除（ILMP）等手術。單純玻璃體腔注氣手術操作簡單、創傷小，可嘗試用于部分黃斑裂孔較小且視網膜脫離范圍小的患者。視網膜脫離范圍大而高度近視黃斑裂孔較小的患者，PPV聯合ILM剝除有較好的治療效果。但對于黃斑裂孔較大的患者，PPV聯合內界膜移植或翻瓣可有效提高MH閉合率。對于較大MH伴視網膜脫離且已剝除內界膜的患者，晶狀體囊膜可作為內界膜替代材料進行黃斑裂孔填充。鞏膜加固手術可有效控制眼軸長度增長，在PPV中可作為輔助手段聯合使用。但何種治療方式最優目前尚無統一判斷與評價標準，臨床上應根據患者MH大小及視網膜脫離范圍選擇最優的個性化治療方案。

高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔手術療效觀察首都醫科大學附屬友誼醫院眼科主任王艷玲——

高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔手術是一種探索性的手術，國內外文獻報道其手術方式主要有3種：一是玻璃體切割術（PPV）聯合內界膜剝除（2～3/3～4視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）/SF6氣體填充，二是PPV聯合內界膜剝除+氣體/硅油填充+黃斑扣帶術，三是PPV聯合擴大范圍的內界膜剝除（剝膜范圍超過上下血管弓1/2至2/3視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）氣體填充。

相比于特發性黃斑裂孔，高度近視黃斑劈裂的內界膜膠原纖維和細胞碎片成分高，提示高度近視黃斑劈裂的內界膜彈性差；對于高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，內界膜的剝除范圍要達到上下血管弓，能較好地解除內界膜對視網膜的牽拉。手術方式主要是PPV聯合普通內界膜剝除術（剝膜范圍2～3/3～4視盤直徑）+全氟丙烷（C3F8）填充。高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔應用情況是黃斑劈裂完全愈合，但黃斑裂孔閉合率低。

常規范圍的內界膜剝除手術的文獻報道主要集中于2003～2006年，報道例數較少。Matsumura、Ikuno Y等報道，2003年2例患者黃斑劈裂完全消失，裂孔均未閉合（剝膜范圍2～3視盤直徑），2004年2例黃斑劈裂完全消失，裂孔均未閉合（剝膜范圍2～3視盤直徑）。2006年8例黃斑閉合率為25%，裂孔擴大1例（剝膜范圍2～3視盤直徑），視力提高為37.5%，視力穩定37.5%，視力惡化為25%。有些病例的黃斑劈裂完全消失，而另一些黃斑裂孔閉合率較低，研究者認為其原因在于內界膜剝離范圍小，未完全解除牽拉。

PPV聯合內界膜剝除+氣體/硅油填充+黃斑扣帶術的文獻報道主要集中于2014年至2017年。El Rayes EN，Mura M等報道，2014年16例黃斑劈裂合并黃斑裂孔應用PPV+內界膜剝除+黃斑部鞏膜扣帶術后，黃斑劈裂復位率為100%，黃斑裂孔閉合率為100%，視力提高率為81.25%。2017年5例黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，2例PPV+黃斑扣帶術，3例PPV術后4周黃斑扣帶術。黃斑劈裂復位率為100%，黃斑裂孔閉合率為100%，視力提高率為80%。黃斑劈裂和裂孔完全愈合，視力提高，操作復雜，難以推廣。

擴大范圍的內界膜剝除術的文獻報道來自國內中山大學研究者Zhaotian Zhang，Yantao Wei等。玻璃體切割術（PPV）+內界膜剝除術（剝膜范圍12 000～13 400μm）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，上下血管弓范圍為8000μm，剝膜范圍相當于8000μm（1+1/2～2/3），2016年報道了25例高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔患者，裂孔閉合率84%，視力提高率68%，術后白內障發生率為36%（9/25）。該類手術操作復雜，手術風險高。廣泛的內界膜剝離可造成視網膜敏感性降低，易形成醫源性孔洞，手術時間較長產生光毒性。

高度近視黃斑劈裂內界膜有什么特征？研究表明，電鏡分析高度近視黃斑劈裂（MF）與特發性黃斑裂孔（IMH）的內界膜組織超微結構，發現兩組中內界膜表面均存在膠原纖維和細胞碎片，且高度近視黃斑劈裂組中明顯高于特發性黃斑裂孔組，提示內界膜彈性較差。王艷玲教授在臨床實踐上發現，高度近視黃斑劈裂內界膜較薄且彈性較差。有文獻報道，高度近視患者黃斑劈裂形成是由于眼球軸向拉長，視網膜牽張力及視網膜后黏附力增大，由于內界膜彈性較差，牽張變形較小，在前后黏附力作用下與視網膜發生分離，因此容易產生牽拉。

我院收集的9例患者情況如下。病例1分析：69歲女性患者左眼眼軸長度28.41mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，術前最佳矯正視力（BCVA）0.1，術后2周BCVA 0.2，術后3個月BCVA提高至0.5，OCT檢查顯示黃斑劈裂和黃斑裂孔愈合。剝離內界膜時特別注意避免擴大裂孔，剝離范圍為上下血管弓，比普通內界膜剝離范圍有所擴大。病例2分析：65歲女性患者右眼眼軸30.46mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，術前BCVA 0.02，術后2周BCVA 0.2，術后3個月BCVA 0.6，OCT檢查顯示黃斑裂孔和黃斑劈裂愈合。內界膜應向心性剝除，高度近視黃斑劈裂內界膜較薄且彈性較差，手術操作有一定難度。病例3分析：67歲男性患者右眼眼軸29.95mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，術前最佳矯正視力（BCVA）0.05，術后2周BCVA 0.3，術后3個月BCVA 0.8，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。病例4分析：80歲女性患者左眼眼軸26.98mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，術前BCVA指數30cm，術后2周BCVA 0.1，術后3個月BCVA 0.25，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。病例5分析：63歲男性患者右眼眼軸28.06mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP）+全氟丙烷（C3F8）氣體眼內填充，術前BCVA 0.05，術后2周BCVA 0.2，術后3個月BCVA 0.5，OCT檢查顯示黃斑劈裂未完全愈合但黃斑裂孔愈合。病例6分析：65歲男性患者右眼眼軸32.81mm，高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔，行PPV聯合內界膜剝離術（ILMP），術前最佳矯正視力（BCVA）0.4，術后1個月BCVA 0.5，OCT檢查顯示黃斑裂孔愈合。

9例患者均為高度近視黃斑劈裂合并黃斑裂孔，總體手術療效較好，BCVA提高100%，劈裂愈合33%（3/9），劈裂改善67%（6/9），黃斑裂孔閉合 100%，術中、術后無嚴重并發癥發生。王艷玲教授表示，高度近視黃斑劈裂的內界膜較特發性黃斑裂孔內界膜的膠原纖維和細胞碎片成分高，提示高度近視的內界膜薄且彈性差。對于高度近視黃斑劈裂伴黃斑裂孔患者內界膜的剝除范圍大于常規，到達上下血管弓，較好的解除了內界膜對視網膜的牽拉。術前要嚴格把關手術適應證，根據OCT嚴格評估決定每個患者的手術具體方式，個性化精準治療可以提高手術療效。剝離內界膜時可向心性剝膜，避免裂孔擴大。

董方田教授點評：手術做得相當好，隨著國內手術設備未來進一步改進能把眼科的治療做得更好。

外傷性黃斑裂孔臨床觀察時間如何把握？北京同仁醫院眼科副主任劉武教授——

黃斑位于視網膜中央，是視力最敏感區，負責視覺和色覺的視錐細胞就分布于該區域，因此任何累及黃斑部的病變都會引起中心視力的明顯下降、視物色暗、變形等。黃斑裂孔分為板層裂孔和全層裂孔，它主要由炎癥、外傷、中毒、變性與高度近視等所致的長期黃斑囊樣水腫發展而來。外傷性黃斑裂孔（TMH）已經比較少見，自1869年Knapp提出“外傷性黃斑裂孔”的概念，對其的認識有100余年，可由多種外傷原因引起，其中多見于機械性眼外傷。該病確診的關鍵是比較明確的外傷病史和致傷原因。由于黃斑裂孔發生機制不同而導致患眼的臨床表現和自然預后也多有不同。文獻報道裂孔有自發閉合的現象。伴隨著光學相干斷層掃描（OCT）技術的廣泛應用和玻璃體視網膜手術的開展，處理外傷性黃斑裂孔的方法不斷有新的進展，在外傷性黃斑裂孔及伴隨病變的診斷、鑒別黃斑前膜和板層裂孔等病變、選擇和隨訪手術病例方面，OCT日益顯現出重要的作用。

外傷性黃斑裂孔的發生機制主要是眼球前方受到鈍性外力沖擊，致球體前后徑的擠壓，向赤道部擴張，形成黃斑中心凹的視網膜裂孔。黃斑裂孔有兩大問題值得關注，第一，外傷后是否會產生黃斑裂孔，取決于受傷后視網膜色素變性所伴隨的其他病變。第二，外傷性黃斑裂孔因受傷程度不同，黃斑裂孔的大小不同以及伴隨的其他病變的不同，其預后轉歸也會出現差異。

外傷性黃斑裂孔應該如何處理？國外文獻綜述報道了系列案例黃斑裂孔自發閉合率。1996年Mizusawa等報道了10例觀察8個月的案例，閉合時間為受傷后9個月，閉合率為10%。1999年Tomil等報道了6例觀察3個月或以上的案例，平均閉合時間為受傷后2.9（0.5～5）個月，閉合率為67%。2002年，Yamashita等報道了18例觀察8.4（4～12）個月的案例，平均閉合時間為受傷后1.7（0.27～4）個月，閉合率為44%。2008年，Li等報道了28例平均年齡30歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察14（3～131）個月的案例，平均閉合時間為受傷后4.5個月，閉合率為10.70%。2015年有3篇相關文獻報道，其中2篇為國內研究者的報道。Yuan等報道了21例平均年齡26歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察12個月的案例，平均閉合時間為受傷后1.7個月，閉合率為33%。Chen等報道了27例平均年齡26歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察9（6～37）個月的案例，閉合率為37%。Miller等報道了28例平均年齡21歲的外傷性黃斑裂孔患者，觀察26.4個月的案例，平均閉合時間為受傷后1.3（0.4～15.7）個月，閉合率為39%。

另有14篇文獻綜述報道了個案報道，27例患者以青少年為主（8～25歲占多數，50歲以上僅2例）外傷性黃斑裂孔自發閉合時間從外傷后15天至12個月不等，黃斑裂孔直徑的中位數為200μm。發生外傷后隨時間延長可能發現更多的黃斑裂孔完成愈合。1個月時近30%，2個月時近50%，3個月65%，4個月時近80%，6個月時90%以上的黃斑裂孔完成自發閉合。

可以自發閉合的黃斑裂孔在光相干斷層掃描（OCT）檢查結果顯示哪些特性？國內研究者的英文文獻結果顯示，OCT檢查外傷性黃斑裂孔周邊不伴有視網膜內囊腫，黃斑裂孔自發閉合率為76.5%，反之則自發閉合率為10% （P=0.001，Logistic回歸分析P=0.05）。劉武教授提示，臨床上可見較小的黃斑裂孔伴有囊腫或黃斑裂孔不大且不伴有囊腫可以自發閉合。提示OCT可以指導臨床并預測外傷性黃斑裂孔的解剖和功能結果。

哪些外傷性黃斑裂孔患者應該選擇觀察或手術？對于年輕患者的小黃斑裂孔不伴發視網膜囊腫，在3至4個月內注意仔細觀察外傷性黃斑裂孔自發閉合情況，不用急于手術治療。如果在3 ～ 4個月觀察期內黃斑裂孔未能自發閉合，裂孔仍在擴大可行玻璃體切除術。國外文獻對于行玻璃體切割術治療的外傷性黃斑裂孔患者的個案報道中，同樣是對于4～25歲的青少年為主的患者，總體解剖成功率并不高，約為84.5%（45%～100%），視功能改善水平不高（27%～100%）。

病例1 分析：16歲眼外傷性黃斑裂孔患者受傷后1.5個月要求手術治療，術者對手術恢復視功能的把握較大，遂于外傷后行玻璃體切割術（PPV），患者術前黃斑裂孔較大，直徑為474～1006μm，視力僅0.1，PPV術后黃斑裂孔直徑縮至110μm，視力恢復到1.2，視功能得到較好的改善。病例2分析：青年男性患者的黃斑裂孔直徑不大，對其進行隨訪觀察，但3個月后患者黃斑裂孔未自發閉合，遂行PPV手術，患者視力恢復到1.0。病例3分析：25歲眼外傷性黃斑裂孔患者外傷后3個月黃斑裂孔未閉合，術前視力較差，黃斑裂孔較大，直徑為785μm，中心凹周邊脈絡膜上有一個外傷性凹陷，行PPV手術后黃斑裂孔得到較好閉合，視力有較大改善，達到1.0。

外傷性黃斑裂孔比較復雜和多樣化，在觀察3～4個月后未能自發閉合，使用玻璃體切割術可實現成功治愈。如今手術治療的設備和技術都比較成熟，如果患者要求手術改善視力，在醫師對恢復患者視功能有一定把握，是否一定要隨訪觀察6個月再行手術？根據文獻報道，黃斑裂孔直徑≤200μm的黃斑裂孔一般需要觀察3 ～ 4個月是否自發閉合。對外傷性黃斑裂孔患者的觀察時間應該選擇適當長度，如果觀察時間過長，由于患者黃斑裂孔未自發閉合，再行手術治療視功能恢復可能不盡理想，適當把握好觀察時間對患者預后更有利。最終患者視力恢復的水平主要不是依據黃斑裂孔的直徑大小，更多的與光感受器和視網膜色素上皮細胞（RPE）的破壞程度。

董方田教授點評：正像劉教授所說，我們要考慮手術如何能讓患者能達到預期效果，選擇手術時間要考慮怎樣對患者更有利。