標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響

林 霞 劉月玲

茂名石化醫院，廣東茂名 525000

腦卒中是中醫學對一系列急性腦血管疾病的總稱。老年人群腦卒中發病率高，后遺癥嚴重。吞咽困難是老年腦卒中的常見并發癥。可引起吞咽困難、誤吸性肺炎、營養不良、脫水等顯著影響腦卒中患者的康復，提高了病死率，致殘率，延長了住院時間[1]。標準吞咽功能評估[2]（standardized swallowing assessment，SSA）和預見性護理是降低吞咽困難患者發病率和死亡率的重要手段。本文對我科2016年5月～2017年7月收治的102例老年腦卒中吞咽障礙患者進行了分析。觀察組進行標準吞咽功能評估和預見性護理，療效顯著，并發癥明顯減少。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年5月～2017年7月我科腦卒中病例數共211例，女83例，男125例，年齡61～92歲，平均（76.5±15.5）歲，發生吞咽障礙102例，將102例老年腦卒中吞咽障礙患者隨機分為觀察組51例和對照組51例作為研究對象。所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病會議診斷標準[3]，患者意識清醒，無溝通障礙，能夠配合操作。無其他嚴重臟器器官疾病。所有患者及家屬均簽署知情同意書參與本次研究。觀察組中女25例，男26例。年齡61～88歲，平均（74.5±13.5）歲。對照組中女21例，男30例。年齡62～90歲，平均（76±14）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者進行常規護理。包括環境護理、用藥護理、心理護理、健康教育、功能訓練等。觀察組在此基礎上實施標準吞咽功能評估及預見性護理措施。具體如下。

1.2.1 標準吞咽功能評估（SSA） 由1名接受SSA訓練的老年?？谱o士對患者進行吞咽功能的評估。對患者進行檢查，意識是否清楚，對言語刺激是否有反應；是否能直立坐位，保持頭部位置；是否具有自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動范圍；有無呼吸窘迫；是否有構音障礙、聲嘶、濕的發音。上述指標有1項異常，即患者存在吞咽困難。如果上述指標無異常，則將進一步進行吞咽水測試。準備一杯25mL的水，5mL的小勺。患者直立坐位下依次吞咽5mL水3次，10mL水一次，在每次吞咽前后觀察有無水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發音異常如濕性發音等。該量表得分越高，說明吞咽功能越差[4]。

1.2.2 預見性護理措施 主要包括早期康復訓練和飲食指導。早期康復訓練包括吞咽相關肌肉訓練（包括：咀嚼肌訓練、舌肌訓練、口輪匝肌訓練、頸部活動度訓練、發音訓練），和進行感覺刺激。咀嚼肌訓練[5]：咀嚼力差，無法與上下牙齒吃固體的食物的，指導患者上下牙齒互叩，將蘋果用紗布袋包起讓患者咬或咬冰塊，為了解患者咀嚼肌的力量，感覺患者咬肌緊張度，指導者可以用自己的手去感覺。舌肌訓練[6]：指導患者張口將舌盡力前伸后縮，上提下壓側送；舌肌松弛的，電動牙刷按摩，舌推壓舌板；舌肌緊張或萎縮，舌肌牽拉法，提高舌的運動，以促進食物舌的運送及舌的攪拌能力。口輪匝肌訓練[7]：緊閉的嘴唇，嘴唇收縮，吸吮手指練習，防止流口水，進食時食物灑落。頸部運動訓練：頸部高度緊張或頸部活動受限的頸部肌肉，給予頸部活動，減少頸部肌肉緊張，改善頸部活動能力，從而改善吞咽情況。發音訓練：先可利用單字單音進行訓練張口發“a”，兩側運動發“y.i”再發“W.U”，通過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇和聲門的功能。感覺刺激[8]：將壓舌板一段用醫用棉球蘸青檸汁或苦瓜汁或由中藥桔梗10g、川貝母10g、冰片10g，薄荷10g常規煎汁，制成傳統冰棒?；颊呷∽换虬胱?，囑患者張口，用冰棒觸摸患者在咽弓為中心的位置，對舌后根、咽后壁、腭弓、后腭弓、軟腭等涂擦刺激，依次涂完一圈為一輪，一輪換一次冰棒，共6輪，上、下午各進行一次，時間在空腹或餐后2h，涂擦刺激每次30下，一次15～20min，一個療程為30d，一共進行四個療程。對吞咽困難患者的飲食指導[9]。進食體位：患者應在安靜舒適的環境中進食，采取適當的體位，病情允許的情況下盡量取者坐位，選擇靠背椅，髖部和膝部成90度角，雙腳舒適地平放在地面。臥床患者進食床頭應抬高30～40°，頸和頭稍前屈。偏癱患側肩上墊軟墊，喂食者站在健側，進食時把食物放在健側舌后部或健側頰部。食物的選擇：食物的質地要根據患者吞咽障礙的程度來選擇，根據患者的吞咽能力可選擇營養豐富的全糊、糊飯、碎餐等餐類，避免有碎屑或有核的食物。進食速度：進食時速度不宜太快，少量多餐，小口慢慢吞咽，從少（約5mL）到多開始，循序漸進，每次進食后應反復做幾次吞咽，待食物全部咽下后方可進行下一次的攝食，為保證進食安全，可在進食時適當給予提醒。進食前后的口腔清潔：吞咽障礙患者口腔及咽部部感覺、反射差，唾液、痰液及進食后殘留在口腔及咽部的食物易隨呼吸進入呼吸道，當口腔清潔方法不當和不完整，很容易產生異味、牙垢和牙菌斑，從而間接導致吸入性肺炎。因此進食前后進行口腔與咽部的清潔，痰多者進食前要進行排痰[10]。如果是急性期留置胃管的患者，等到患者的病情好轉后再對其進行吞咽康復訓練；如果是輕度吞咽障礙的患者，可以對其進行飲食指導，為患者提供比較安靜舒適的環境，把床頭太高三十度，指導其慢慢進食，以免進食過快引起窒息，告知患者飲食應該注意少食多餐，多吃一些新鮮的蔬菜水果。進食完成后要注意清潔口腔，以免食物的殘渣引起口腔異味，或者是牙菌斑，最后出現吸入性肺炎。此外，護理人員在進行護理的時候，要注意對患者進行心理疏導，患者在發病后住院治療往往會出現比較緊張、焦慮、恐懼的心理癥狀，使得患者治療的依從性較差；護理人員可及時主動與患者進行溝通交流，了解患者的需求以及心理想法，及時對其安慰指導，開導患者，提高治療的依從性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，從而提高患者的滿意度。

1.3 觀察指標

觀察患者吸入性肺炎的發生率，記錄兩組患者的住院時間及住院費用。

1.4 療效評價

評價患者的吞咽能力標準[11]：患者的吞咽能力大于等于9分時判斷為基本痊愈，患者的吞咽能力小于9分且大于6分時判斷為顯效，患者的吞咽能力小于6分且大于3分時判斷為有效，患者的吞咽能力小于3分時判斷為無效。診斷標準：有誤吸史、胸部X線有肺部紋理改變或新病變，伴有下列表現之一：體溫高于37.5℃；肺濕啰音和（或）肺實變體征；咳嗽膿痰或痰量明顯增加；外周血中中性粒細胞的白細胞總數增加。

1.5 統計學方法

本研究資料用系統軟件SPSS19.0統計分析，計量資料以（x±s ）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發生率進行比較

觀察組發生吸入性肺炎的人數為4例（7.84%），對照組發生吸入性肺炎的人數為15例（29.41%）。兩組比較，觀察組發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者吸入性肺炎發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者吞咽能力治療效果進行比較

觀察組的總有效率為96.08%，對照組的總有效率為68.63%。兩組比較，觀察組有效率明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者吞咽能力治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較

觀察組患者平均住院時間明顯短于對照組，平均住院費用明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。2.

表3 兩組患者住院時間及住院費用比較

4 兩組患發生窒息情況的比較

觀察組發生窒息的人數為5例（9.8%），對照組發生窒息的人數為16例（31.3%），兩組比較，觀察組發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患發生窒息情況的比較[n（%）]

2.5 兩組患者的滿意度比較

經過護理人員專業的預見性護理后，觀察組患者對護理人員的護理滿意度明顯要高，兩組進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中是一系列急性腦血管病中醫的總稱。吞咽困難是老年腦卒中的常見并發癥。吞咽動作是非常短的，通常是在15秒。吞咽障礙是固體或液體從口腔至胃的傳送延遲或運動障礙。腦卒中后吞咽障礙是由延髓或雙側皮質腦干麻痹引起，導致假性球麻痹，導致吞咽障礙。由于老年患者口腔、咽喉和食管的組織結構，與其他部分的退行性改變，黏膜萎縮變薄，反射神經受體逐漸緩慢，肌肉變性等病理原因，更容易吞咽困難[12]。老年人群腦卒中發病率高，后遺癥嚴重?？梢鹜萄世щy、誤吸性肺炎、營養不良、脫水等顯著影響腦卒中患者的康復。早期正確的評估對吞咽困難的早期康復訓練具有重要意義[13]。

對患者的吞咽功能檢查，醫務人員需要確認患者的意識水平是否可進行清醒進食，確認患者可以接受飲水試驗后開始，保障患者安全的進行篩選試驗，減少誤吸、甚至窒息的危險。在臨床上對腦卒中吞咽障礙患者進行預見性護理，運用各種方法對可能存在問題進行可預見性的判斷的患者[14]。對康復治療中可能出現的問題提前準備好措施，減少并發癥產生。SSA作為臨床護理的判斷與評估吞咽困難的最常用手段，為臨床護士評價時效性吞咽困難患者帶來極大便利。為護理工作提供可靠的理論依據。早期康復訓練包括吞咽相關肌肉訓練包括：咀嚼肌訓練、舌肌訓練、口輪匝肌訓練、頸部活動度訓練、發音訓練和進行感覺刺激。飲食指導主要是對患者的進食體位及進食方法進行指導[15]。

本文研究結果顯示觀察組發生吸入性肺炎的人數為4例（7.84%），對照組發生吸入性肺炎的人數為15例（29.41%）。兩組比較，觀察組發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為96.08%，對照組的總有效率為68.63%。兩組比較，觀察組有效率明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。且觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組。其次，觀察組發生窒息的人數為5例（9.8%），對照組發生窒息的人數為16例（31.3%），兩組比較，觀察組發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；經過護理人員專業的預見性護理后，觀察組患者對護理人員的護理滿意度明顯要高，兩組進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），與相關的研究結果一致。護理人員必須要在對患者進行護理的觀察組密切關注患者的病情變化，及時給予患者針對性的護理措施，把被動護理轉變為主動為患者提供服務，發揮出自己的主觀能動性，不斷學習專業基礎知識，并使之與臨床實踐經驗相結合，為患者提供更全面更優質的護理服務。

綜上所述，可知標準吞咽功能評估及預見性護理可明顯提高老年腦卒中吞咽障礙患者的治療效果，減少并發癥的產生，促進患者康復，縮短患者住院時間，節省住院費用，值得臨床推廣。

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