CT偶發腎臟腫塊的管理
——美國放射學院(ACR)偶發病變委員會白皮書

Brian R. Herts, Stuart G. Silverman, Nicole M. Hindman, Robert G. Uzzo, Robert P. Hartman, Gary M. Israel, Deborah A. Baumgarten, Lincoln L. Berland, Pari V. Pandharipande

居勝紅 譯 龍莉玲， 沈文， 孫應實， 姚晉 審校

ACR偶發病變項目概述

偶發病變項目的核心目標包括：①就描述偶發病變所需的患者特征和影像學特征形成共識；②為這些偶發病變的管理提供能平衡患者風險和收益的指導建議；③提出能反映影像診斷可信度的報告術語；④通過提出一個概括性的臨床實踐管理框架，來集中未來的研究焦點。2010年IFC發布的第一版白皮書，提出了針對胰腺、腎上腺、腎臟及肝臟四種臟器偶發病變的管理流程[1]。

共識過程：偶發腎臟腫塊的管理方案

該版本是IFC對偶發性腎臟腫塊管理建議的第1次修訂版，由腎臟亞組委員會主席、指定的5位腹部放射學專家及1位泌尿科醫師組成的委員會制定而成。亞組委員會根據已出版的文獻形成初稿并達成共識。當缺乏文獻依據時，由委員會專家補充意見。IFC其他成員包括體部委員會主席、IFC主席及其他亞組委員會主席對最初的管理流程進行校對。修訂后的流程及對應的白皮書草案再提交給其余的ACR參與者，并獲得建議和反饋意見。通過反復的修訂后達成最終共識，隨后白皮書定稿。IFC的共識達成過程符合ACR的政策標準，但不符合任何明確的、正式的國家標準。該管理流程和建議并不代表ACR實踐指南或ACR適用性標準。該共識更適合被看作“指導”及“建議”，而非具有正式定義的“指南”。

流程圖的要素：彩色編碼

該管理流程包括5個流程圖(圖1～5)，每個流程圖中的黃色方框代表所采用或獲取的臨床信息(影像特征、隨訪穩定性等)，綠色方框代表建議采取的措施(如進一步影像檢查或轉診治療)，紅色方框代表檢查及監測可以終止(良性或惰性腫塊)。為簡化流程圖，每個流程提及大部分而非全部的影像表現及臨床情況。當遇到流程以外的情況時，放射科醫師要脫離流程，根據發現的影像學特征及患者特點做出決策，要注意這個流程只是“建議”，不是“診治標準”。

擬解決問題的性質及范圍

腎臟腫塊大多數是良性囊腫，其發生率隨年齡增長而增高[2,3]，多達40%的患者CT上可見[4]。偶發性腎臟腫塊值得關注的原因是大多數腎細胞癌為偶然發現[5]，且這種情況的患者預后更好[6-8]。然而單純腎囊腫患者的泌尿系統癥狀發生率不會增高[9]，因此囊腫亦多偶發。在臨床工作中，腎癌及腎盂癌相對少見，據統計，其在2016年新發癌癥病例中僅占3.7%，低于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、淋巴瘤、結腸癌及膀胱癌[10]。此外，很多偶發小腎癌的患者在治療后并不能獲益[11-13]。因此，在評估偶發性腎臟腫塊時，需要在早期發現腎細胞癌的潛在益處，和檢查/治療那些臨床意義不大的腎臟良性腫瘤，或小的惡性腫瘤引起的潛在損害間進行權衡。

圖1 CT平掃檢出的偶發性腎臟腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區域CT值<-10HU)，請參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 邊界清晰、密度均勻的TSTC腎臟腫塊，如果平掃密度明顯低于或高于周圍腎實質，則很可能是良性囊性灶。4 MR推薦用于評價較小的腫塊(<1.5cm)或發現疑似乏血供腫塊的強化；超聲可用于描述均勻高密度腫塊如出血或含蛋白囊腫。5 如有既往檢查的影像學圖片，影像征象無變化且至少5年的年均生長≤3mm的腎臟腫塊很可能無臨床意義，無需進一步檢查。

1.偶發性腎臟腫塊定義

偶發性腎臟腫塊即因非泌尿系疾病行影像學檢查而初次發現的腎臟腫塊，從腫塊的影像特征中可得出以下三種結論之一：①可完全描述其特征：根據影像征象診斷為單純或復雜囊腫，或實性腫瘤(含或不含脂肪)，可做出管理建議；②無法完全描述其特征：在提出管理建議前還需進一步評估；③無法完全描述其特征：根據可靠的良性征象，進一步評估很可能無益處。

2.推薦的治療

腎臟腫瘤的治療方法較多，其優缺點不在本文的討論范圍。我們的任務是明確腫塊需要轉診處理的情況，以及討論考慮經皮穿刺活檢的指征；我們不比較不同治療方式的優缺點，亦不決定最佳的處理方案[14]。美國泌尿協會及美國臨床腫瘤學會已發布對小的腎臟腫塊(≤4cm)的處理建議[15,16]。

3.可能影響腎臟腫塊處理的因素

需特別注意對疑似腎細胞癌、生存期有限、伴嚴重合并癥，或手術風險較大的患者的處理。積極的監測對無癥狀的、小的腎細胞癌是安全的，至少短期內安全：對一組無癥狀、病理分期為T1期的實性腫瘤以及Bosniak Ⅳ級的囊性腫瘤患者進行平均41個月的隨訪，并延遲對他們的干預，結果顯示無一進展[17]。因此，對于那些按照流程圖建議治療或監測的無癥狀患者，若手術預期較差或生存期有限，可以僅進行監測或不再進一步評估，這也適用于有相同情況的、流程圖中的任何其他偶發性腎臟腫塊。而當患者出現癥狀時，可能需要調整處理方案。發生在女性的腎臟腫瘤良性的可能性更高[18]，但性別對良性腫瘤的預測價值還不足以形成一條單獨的管理路徑。

報告要點

在使用流程圖前，確定腫塊起源于腎臟而非腎周腹膜后，排除腎柱肥大或瘢痕引起的假瘤及非腫瘤性疾病(如腎動脈瘤、腎盞憩室、局灶性感染或膿腫)至關重要。雖然局灶性腎臟感染，包括膿腫通常不是偶發的，但其癥狀和體征可能在影像診斷后才出現。另外，雖然在流程中列出腫塊內鈣化，但應注意位于腎門、僅周圍鈣化的腫塊可能是腎動脈瘤。對這些疾病的處理不在流程圖內。

以下要素在評估和指導偶發性腎臟腫塊的處理時是必要的。雖然沒有必要描述每個腫塊的所有影像特征(如每個單純囊腫)，但當建議進一步評估及轉診處理時，強烈建議描述以下提示腫塊結論的征象：腫塊大小；腫塊密度、均勻或不均勻、強化情況；囊性腫塊的復雜性(Bosniak分級)；生長及形態改變；活檢的作用。

圖2 CT增強檢出的偶發性腎臟腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區域CT值<-10HU)，請參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 邊界清晰、密度均勻的TSTC腎臟腫塊，如果增強密度明顯低于周圍腎實質，則很可能是良性囊性灶。4 MR推薦用于評價較小的腫塊(<1.5cm)或發現疑似乏血供腫塊的強化；超聲可用于描述均勻高密度腫塊如出血或含蛋白囊腫。5 如有既往檢查的影像學圖片，影像征象無變化且至少5年的年均生長≤3mm的腎臟腫塊很可能無臨床意義，無需進一步檢查。

①腫塊大小：多數情況下，腫塊大小與惡性的可能性相關[18-23]，因此可指導實性腎臟腫塊的治療。體積較小的腫塊良性可能性更大：<1cm的腫塊良性可能性約40%，1～4cm間的約20%，>4cm的不到10%[19,20]。體積較小的腎癌更可能為惰性，發生轉移的風險較低[23,24]。

②腫塊密度、均勻或不均勻、強化情況：病灶密度、均勻或不均勻(表1)及強化情況對CT評估腎臟腫塊至關重要。應在病灶的不同部位放置多個感興趣區來測量CT值[25]，多個感興趣區能評估CT值的可重復性，提供異質性的客觀證據[25]，絕不能僅依據個別體素測得的CT值。當既有CT平掃又有增強掃描時，平掃CT值為-10～20HU的均質腫塊為單純腎囊腫。雖然腎細胞癌的平掃CT值也可能<20HU，但其密度幾乎都是不均勻的[26]。平掃CT值<20HU的均質型腎細胞癌非常罕見[27,28]。因此，平掃和/或增強掃描的CT值為-10～20HU的均質腫塊均為單純囊腫(Bosniak Ⅰ級，表2)，無需進一步評估。

表1 腎臟腫塊不均質的征象

表2 腎囊腫Bosniak分級標準

平掃CT值≥70HU的均質腫塊幾乎均為高密度的Bosniak Ⅱ級囊腫[27,29]，無需進一步評估。但腎細胞癌及高密度囊腫增強掃描的CT值均可≥70HU。

圖3 CT或MRI平掃加增強掃描檢出的腎臟囊性腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區域CT值<-10HU)，請參考圖5。2 形態學改變包括：分隔數目增多，壁或分隔增厚，出現實性結節成分(包括再分級升級為Bosniak III或IV級)，囊性腫塊增大而無形態學改變，不表示惡性。3 Bosniak IIF 級的腎臟囊性腫塊若影像特征至少5年無變化，可認為是穩定的，很可能無臨床意義。

對于平掃CT值介于20～70HU，或僅增強掃描CT值>20HU的均質腫塊，CT或MRI平掃及增強檢查是必要的。檢查中腎腫塊或囊性腫塊的任何結節部分出現強化(表3)均提示腫瘤可能[30-32]。盡管CT或MRI的一些強化模式可提示良性腫瘤或腎癌的特殊亞型，但目前還沒有哪種強化模式具有足夠的敏感性及特異性以納入流程圖中。不過，當提示良性或不活躍的征象出現時，可考慮經皮腎穿刺活檢術[33-38]。

表3 腫塊強化的CT和MRI標準

注：*如果不存在這些因素，腫瘤向腎外生長或較大，則使用更嚴格標準(15HU)作為判斷強化的界值。

腫塊內感興趣區的CT值<-10HU表明含有脂肪成分[39]。發生在腎臟的含脂腫塊絕大多數為(angiomyolipoma,AML)，AML多含有CT值非常接近于脂肪組織(-100HU)的區域[40]。然而，少部分AML在CT平掃上無肉眼可見的脂肪成分(稱為乏脂型AML)，可能會誤診為腎癌[39-42]。由于在一項多層螺旋CT的模擬研究中，部分囊腫的CT值<-10HU[43]，故應考慮通過MRI或超聲檢查來評估CT值在-20～-10HU間的均質腫塊從而排除囊腫。AML出現鈣化極其罕見，因此，含散在脂肪及鈣化的腫塊通常考慮為腎癌。

任何不均質的腎臟腫塊(有厚壁、分隔、壁結節、不均勻密度或鈣化，表1)[27]，需全面、完整的描述其特征。

有些偶發瘤的體積過小(<2倍重建層厚)，難以精確測量其密度，被稱為“太小無法描述(too small to characterize,TSTC)[25]”。薄層檢查(<1mm)可減少上述情況，同時，這些病灶通常無臨床意義且多數主觀上即可做出判斷。

③囊性腫塊的復雜性(Bosniak分級)：實性腫塊的惡性可能性與病灶大小有關，而囊性腫塊的惡性可能性基于囊腫的復雜程度。囊性腎癌的體積較實性腎癌小、分期早、級別低、生物學行為不活躍[44]、患者生存率較高、轉移較少[45]，因此流程中對囊性及實性腫塊的處理不同(圖3，4)。

圖4 CT或MRI平掃加增強掃描檢出的特征描述全面的腎臟實性腫塊或TSTC的腫塊的處理流程圖。1 如果腫塊含有脂肪密度(某區域CT值<-10HU)，請參考圖5。2 TSTC，腫塊太小，難以描述特征。3 大小，任何平面內的腫塊最大徑，根據第7版TNM分期標準。4 邊界清晰的TSTC腎臟腫塊，無論鈣化與否，密度均勻、增強各期密度明顯低于腎實質或平掃密度明顯高于腎實質的腫塊，很可能是良性囊性灶，無需進一步評估。5 MR推薦用于評價較小的腫塊(<1.5cm)或發現疑似乏血供腫塊的強化。6 影像征象無變化且至少5年的年均生長≤3mm的腎臟腫塊是穩定的，很可能無臨床意義。7 腫塊增大定義為年均增長≥4mm；任何腫塊均質性的變化都認為是形態學改變，如輪廓、密度及分隔數目的改變。8 考慮活檢，CT平掃高密度或T2WI低信號的腫塊尤其要考慮，因為這些很可能是乏脂型AML。9 當需要病理來確定治療方式，但活檢有風險或有禁忌證無法活檢時，考慮行MRI檢查以觀察T2WI上信號，乏脂型腎AML及乳頭狀腎細胞癌信號較腎透明細胞癌低(腎透明細胞癌T2WI上通常為稍高信號且信號不均)。

我們推薦使用Bosniak分級標準來評估腎臟囊性腫塊(表2)[46-48]。隨訪研究顯示Bosniak ⅡF、Ⅲ級囊性腫塊通常無進展為高級別的局部腫塊的可能，亦無遠處轉移[49-51]，因此對于Bosniak ⅡF、Ⅲ級的復雜囊性病變，是基于囊性腎癌侵襲性低的特點和目前報道的分別為11%和54%的惡變率(注意有腎癌病史，或同時存在Bosniak Ⅳ級或實性腫塊者惡變率更高)來處理的[50,51]。雖然不同機構對Bosniak Ⅲ級腫塊的處理不同，但手術切除通常是有利的[52]。鈣化曾作為Bosniak分級標準的要素之一，但現在認為已不再重要[47]。病灶大小不是Bosniak分級系統的因素。腎癌壞死后的CT值可能呈液體密度，但通常不均質，且邊界不規則，不應誤診為囊性。

④生長及形態改變：許多小的腎臟實性腫瘤生長緩慢或不生長，腎細胞癌在沒有長大的情況下很少發生轉移[53-58]。對200多個腎臟小腫塊(<4.1cm)進行平均34個月的隨訪的一項Meta分析發現，腫塊平均每年增長0.28cm，其中僅1%發生轉移[59]。盡管腫塊不生長或生長緩慢并不能完全確保良性，但卻可反映其生物學行為不活躍。越來越多的數據支持對腎臟實性小腫塊進行監測[25,60,61]，我們建議對于<1.0cm的實性及性質不明確的腫塊進行隨訪監測(圖4)[5,48]。腫塊的快速生長與隨訪期間發生轉移的風險增高相關。對一組≥4cm的腎臟實性腫塊及 Bosniak Ⅳ級腫塊患者的隨訪發現，13.8%(5/36)發生遠處轉移，腫塊平均每年增大2.8cm[62]。對性質不明確的復雜囊性腫塊(Bosniak ⅡF級)，若僅有體積增大但無形態學改變，則不必懷疑惡性可能[46]。

圖5 含脂肪密度(<-10HU)的偶發性腎臟腫塊的處理流程圖。1 偶發的散發性AML(即無血尿、腰痛或病灶周圍出血)。2 許多泌尿科醫師會隨訪生長迅速的小AML患者，一些多發性AML患者可能受益于對結節性硬化癥的評估。3 若僅CT平掃，建議行CT/MR平掃及增強檢查。4 無論病灶多大，一旦AML患者出現癥狀(血尿、腰痛或自發性出血)應立即至泌尿外科就診。5 ≥4cm的AML或伴0.5cm以上動脈瘤的患者需要采取預防性治療。

腎臟腫塊一旦發生任何形態學改變(不均質程度增加)，需警惕腎細胞癌并根據需要進行轉診治療。良性囊腫進展為腫瘤者少見，當檢測不到形態學改變時更不會發生[3]。

根據隨訪研究結果，管理流程建議認為，無形態學改變、在監測≥5年的情況下、且平均每年生長≤0.3cm的病灶比較穩定，轉移的可能性微乎其微[55,63]。這也可用于回顧性分析，查看既往的檢查很重要，包括非腹部檢查的圖像，如脊柱MRI等來評價病灶的穩定性。遺憾的是，隨訪多長時間才能很有把握地診斷病灶為非活躍性或良性并結束隨訪，還未確定[6]。T1a期腫瘤的患者年齡、癥狀、影像征象和最大徑不是腫塊生長的預測因素，不能用來代替監測[55,64]。

⑤活檢的作用：腎臟腫塊活檢有效且安全[65,66]。隨著我們對腎臟小腫塊的特性及自然過程的認知的加深[17,57,64]，經皮腎穿刺活檢已經越來越多地用于腎臟小腫塊的處理中[65-67]。腎穿刺有許多適應證[30,65,66]，對于偶發性腎臟腫塊的處理，活檢的目的主要是明確腫塊的良惡性，及評價惡性腫瘤轉移的可能性大小。遺憾的是，目前還沒有足夠可靠的影像征象將乏脂型AML、腎嗜酸細胞瘤及其他腎臟良性腫瘤與腎細胞癌相鑒別[34,40-42,68-70]。但當有影像特征提示可能是良性腫瘤如乏脂型AML時(如增強可見強化的平掃高密度腫塊或T2WI低信號腫塊，尤其是年輕女性患者)，強烈推薦腎活檢[40,70]。通常認為活檢對腎臟囊性腫塊的評估價值有限，但其可能有助于外科手術困難的患者。同樣的，無論病灶大小，活檢有助于臨床生存期有限或有嚴重合并癥患者的治療方案的制定[25,30,65]。

應用管理方案的納入標準和排除標準

本管理方案只適用于無癥狀的成人偶發性腎臟腫塊患者(≥18周歲)，不適用于有腎臟腫瘤易感性的臨床疾病或遺傳綜合征，不適用于有原發腫瘤(如肺癌、淋巴瘤或黑色素瘤)病史、可能為腎轉移瘤的患者。本管理方案也不適用于浸潤性腎臟改變的患者，這些疾病的鑒別診斷范圍寬泛[71]，需要另行處理。對有淋巴結腫大、遠處轉移或極有可能是腎癌的腫塊應直接治療。

影像特征及臨床特征的意義

1.流程圖的基本原則

①含脂肪密度的(CT值<-10HU)腎臟腫塊被安排在一個單獨的流程(圖5)。注意增強CT未顯示脂肪密度的腫塊，在MRI或薄層CT平掃可能會發現脂肪密度。

②其他流程圖根據可使用的檢查方式劃分為：CT平掃(圖1)，CT增強(圖2)，CT或MRI平掃加增強(圖3、4)。

③對MRI和CT平掃加增強的偶發性腎臟腫塊的指導建議一致。

④許多TSTC的腎臟腫塊良性可能性大，可主觀評價。

⑤“管理”表示有必要考慮活檢或治療(即根治術)、監測、或影像學以外的其他檢查(如結節性硬化癥)。

2.流程圖概述

流程圖1：CT平掃檢出的偶發性腎臟腫塊。流程圖如圖1所示。盡管大多數腎臟腫塊在CT平掃時無法全面描述，但CT值在-10～20HU間的均質腫塊很可能是良性囊腫。一些亞組委員會成員建議將15HU作為較保守的上限，但目前還沒有證據支持。CT平掃≥70HU的均質腫塊可明確診斷為Bosniak II級高密度囊腫而無需進一步檢查或治療[27,29]。進一步檢查只會加重患者焦慮的情緒和增加檢查費用，而不太可能改變診斷的結果。

平掃CT值在20～70HU間的均勻腫塊及任何密度不均勻的腫塊需CT或MRI進一步診斷。腫塊<1.5cm，只要無禁忌證均建議進行MRI檢查[48](見“成像方式選擇”)，也可應用超聲檢查，當后者極可能描述病灶特征時(體型較瘦的患者或較大的均質腫塊)。

多數CT平掃檢出的TSTC腫塊是良性或無臨床意義的，只有當TSTC腫塊與周圍腎實質平掃密度相仿時，才建議進一步影像檢查(推薦6～12個月內行MRI檢查/CT檢查)。部分亞組成員建議更早采用MRI以便明確診斷，然而另一部分則建議推遲檢查以評估腫塊生長情況。

流程圖2：CT增強掃描檢出的偶發性腎臟腫塊。流程圖如圖2所示。增強 CT值在-10～20HU間的均質腫塊是良性單純囊腫，無需進一步評估。CT值>20HU的均質腫塊需進一步檢查(建議MRI或CT，小病灶首選MRI)以鑒別高密度Bosniak Ⅱ級囊腫和腎實性腫瘤。CT增強掃描檢出的不均質腫塊需要MRI或CT平掃加增強檢查。

增強CT發現的許多TSTC腫塊是良性或無臨床意義的。大部分TSTC腫塊密度明顯低于周圍強化的腎實質，無需進一步檢查；反之則建議6～12個月內行MRI/CT平掃加增強檢查(因MRI對小囊腫特征的描述具有特異性，推薦首選MRI)。

流程圖3：CT或MRI平掃加增強掃描檢出的腎臟囊性腫塊。流程圖如圖3所示。囊性腫塊的特點是病灶以均勻圓形或卵圓形無強化區為主(表3)，建議采用Bosniak分級系統(表2)。Bosniak Ⅰ級及Ⅱ級囊性腫塊確定為良性的，無需隨訪。Bosniak ⅡF級由于有較小的惡性可能，需要監測腫塊的形態學改變，雖無明確的研究證實最合適的隨訪頻率及間隔時間，我們建議首先半年一次，隨后每年一次，至少連續五年，這樣可以對形態學變化加以識別。Bosniak Ⅲ級及Ⅳ級惡性可能性高，需積極治療。但生存期有限、伴合并癥或手術風險高的Ⅲ級患者也可僅進行監測。

流程圖4：CT或MRI平掃加增強掃描檢出的腎臟實性腫塊或TSTC腫塊。流程圖如圖4所示。腎實性偶發瘤的處理[30]根據腫塊的大小決定。盡管<1cm的實性腫塊中，60%可能為惡性，但其生物學行為多不活躍，發生轉移的可能性非常小[23,24,72,73]，因此建議首先半年一次，隨后每年MR/CT隨訪一次，直到>1cm再進行治療。由于轉移風險低，部分小的腎實性腫塊可一直監測至2或3cm[24,73]。

由于大約80%的1～4cm的實性腎臟腫塊在病理上是惡性的[19]，除非有影像指標可鑒別侵襲性與否，否則一律建議治療。亦可按照之前文獻的詳細說明考慮進行活檢[67]。>4 cm的實性腫塊需即刻處理，因為約90%是惡性的，并且轉移風險較高[18]。對于這類腫塊，活檢可能有助于指導治療，但基本是用于伴明顯合并癥的患者。

與2010年發布的白皮書[1]相比，本管理流程的變動在于實性腫塊分為1～4cm及>4cm，而不是以往的1～3cm及>3cm。這與腎癌第7版TNM分期、美國泌尿協會及美國臨床腫瘤學會指南同步[15,16]。既往采用3cm作為界值是由于腫塊>3cm時，其轉移發生率增加[73]。

流程圖5：含脂肪密度的腎臟腫塊。流程圖如圖5所示。含脂肪密度、無鈣化的腎臟腫塊很可能是良性的AML，無鈣化的腎細胞癌極少含微量脂肪[74,75]。大多數AML是散發的，腫塊<4cm的無癥狀患者可保守管理，無需影像監測。少數情況下，病灶檢出后有指向性地詢問病史可采集到患者的臨床癥狀。有癥狀的患者(腰痛、血尿或自發性出血)或快速增大的AML需要進行治療。>4cm或伴動脈瘤(>5mm)的AML自發性出血的風險高，同樣需采取預防性治療[76]。多發AML或伴結節性硬化皮脂腺瘤的患者需排除有無結節性硬化癥[40]。既有脂肪又有鈣化的腫塊推薦行CT/MRI平掃加增強檢查，以期對可能的但不常見的含脂肪的腎細胞癌進行全面的定性和分期。

成像方式選擇

1.基本選擇：MRI和CT

CT或MRI評價腎臟腫塊時應按照專門的腎臟腫瘤掃描方案進行平掃及增強檢查[30]。盡管CT和MRI均可以很好地檢測及評價腎臟腫塊[77]，但MRI具有組織對比分辨率更高等優勢。MRI對增強更敏感，故推薦用于描述強化不明確的腫塊或強化結節[78]。腎臟小囊腫因在T2WI上呈高信號，更容易被MRI檢出和定性；同時，MRI能更好地顯示小病灶的強化，不會出現CT上的假性增強現象[79,80]。綜上，我們更推薦使用MRI來評價較小的腎臟病灶。MRI對乏脂型腎AML的診斷特異性更好[81,82]。MRI可顯示復雜囊性腫塊的更多分隔或增厚的囊壁，可能會增加Bosniak等級[83]。

2.新技術及其他方法

雙能CT及增強超聲均在偶發性或性質不確定的腎臟腫塊的診斷中顯示出巨大的潛力[84,85]。對于僅在增強的情況下發現的腎臟病變，雙能CT可利用碘基圖及虛擬平掃圖全面地描述其特征[86,87]。增強超聲的強化方式可鑒別腫塊的良惡性，從而指導處理[85,88]。由于雙能CT及增強超聲尚未在美國廣泛使用[89]，因而未直接納入流程圖中。對于特征描述全面的腎臟腫塊，那些使用雙能CT及超聲增強的機構可以將其數據與流程圖相結合來指導治療(圖3、4)。PET-CT及PET-MRI對診斷偶發性腎臟腫塊的價值有限，不推薦使用。

致謝：ACR感謝腹部放射學會、CT及MRI學會為本白皮書做出的貢獻及支持。此外，我們感謝ACR IFC執行委員會成員Alec Megibow博士(IFC胰腺亞組委員會主席)、WilliamMayo-Smith博士(IFC腎上腺亞組委員會主席)和Richard Gore博士(IFC肝臟亞組委員會主席)對本白皮書的投入和反饋。

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