非結核分枝桿菌肺病的MSCT表現

陳露， 史河水， 曲世林， 李本美， 李發洲， 張方園

【Kye words】 Nontuberculous mycobacteria pulmonary disease; Bronchiectasis; Cavity; Bronchiolitis; Tomography，X-ray computed

結核分枝桿菌復合群包括結核分枝桿菌、非洲分枝桿菌、牛分枝桿菌和田鼠分枝桿菌。非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是指除結核分枝桿菌復合群及麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌。近年來，隨著醫療技術的迅猛發展，NTM肺病的檢出率不斷升高，但由于該病的臨床表現無明顯特異性，且抗酸桿菌的培養與菌型鑒定需時較長、費用較高，導致誤診率、漏診率較高。筆者搜集60例經實驗室檢查證實的NTM肺病，分析、總結其CT影像表現，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.研究對象及一般資料

搜集我院2012年1月-2016年10月經實驗室檢查確診、行1次或1次以上多層螺旋CT掃描、有完整CT影像資料的60例NTM肺病。NTM肺病的診斷參照文獻[1，2]的標準。痰或支氣管灌洗液通過羅氏培養基初步鑒定分枝桿菌菌種提示NTM，即PNB(對苯甲酸)和TCH(噻吩二羧酸脛)選擇性培養基接種均陽性。

為排除合并結核與其它感染的可能，對于早期經診斷性抗結核或抗炎治療后病灶吸收好轉的病例(17例)，舍棄其治療期間的CT圖像(41次)。

60例NTM肺病患者中，男24例，女36例，年齡34～75歲，平均(57.9±9.2)歲。臨床癥狀與體征：咳嗽、咳痰42例；發熱18例；咯血12例；痰血8例；胸痛6例；盜汗、氣喘、納差、消瘦各4例；5例體檢無任何癥狀和體征。合并癥：伴Ⅱ型糖尿病4例；糖耐量減低1例；血吸蟲病肝2例；食管癌化療術后1例。52例痰標本實驗室檢查結果：PNB(+)，TCH(+)10例；PNB()，TCH(+)18例；PNB(+)，TCH()13例；PNB()，TCH()11例。8例支氣管灌洗液標本羅氏培養結果：PNB(+)，TCH(+)1例、PNB()，TCH(+)各1例，PNB()，TCH()6例。

2.檢查方法及掃描參數

60例患者共進行112次CT檢查。采用美國GE公司Light Speed 16層螺旋CT掃描儀，機架轉速0.5 s/r，準直器寬度16×1.25 mm，螺距1.375：1，管電壓120 kV，管電流250 mA。掃描前對患者進行屏氣訓練，掃描時囑患者在平靜呼吸下屏氣，掃描范圍自肺尖到肋膈角下緣，方向從上至下。將原始數據重建為1.25 mm層厚、1.25 mm層間距的圖像，并傳入ADW 4.5工作站，以肺窗(窗寬1000～1500 HU，窗位-500～-600 HU)和縱隔窗(窗寬300～350 HU，窗位 35～50 HU)進行觀察。

3.圖像分析

由3位有經驗的主治及以上職稱的放射科醫師分別閱片，意見不一致時經過討論達成一致。將全肺分為6葉(左舌葉列為單獨一葉)，記錄病灶形態、大小、分布特征，主要觀察征象包括：支氣管擴張、空洞、細支氣管炎、肺不張、縱隔淋巴結腫大(氣管隆突下淋巴結直徑≥1.5 cm，其它縱隔內淋巴結直徑≥1.0 cm)、胸腔積液及胸膜增厚等。

結 果

NTM肺病的CT表現復雜多樣，主要有斑片狀影、片狀影、索條狀影、支氣管擴張、空洞、樹芽征、肺不張等，以1～2種征象為主，多種表現混合存在。分析本組60例的CT圖像，大致分為以下三類：

1.支氣管擴張合并細支氣管炎型

主要CT表現為支氣管擴張合并細支氣管炎(圖1)，本型共35例(35/60，占58.3%)，具體分布情況見表1。支氣管擴張均呈柱狀，同一肺葉均可見細支氣管炎。細支氣管炎CT表現為小結節(直徑<1 cm)和分支性小葉中心結節(樹芽征)[3]，均呈多肺葉分布，具體分布情況見表2，其中23例(23/35，占65.7%)細支氣管炎從肺門側至胸膜側均勻散在分布，12例(12/35，占34.3%)主要分布于肺外圍。

8例(8/35)患者合并空洞，空洞數共18個，其中僅合并1個空洞4例，合并3個、4個空洞各2例。各肺葉空洞數量見表3，最常見部位為右肺上葉(8個)；空洞分布位置、形態及周圍衛星病灶情況見表4。

10例(10/35)患者見全小葉肺不張，均伴支氣管氣象，且其內支氣管擴張呈柱狀、串珠狀。1例肺不張位于右肺中葉和左舌葉，9例呈單葉分布(右肺中葉7例，左肺下葉2例)。

本型未見胸膜增厚、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大征象。

2.結核相似型

主要病灶呈滲出、增殖及纖維化改變，CT表現為片狀、斑片狀、索條狀影等，與繼發性肺結核CT表現相似(圖2)。與支氣管擴張合并細支氣管炎型相比，本型病灶分布較集中，主要位于肺中內帶。本型共23例(23/60，占38.3%)，僅2例(2/23)呈單葉分布(均位于左肺上葉)，其余21例(21/23)呈多肺葉分布，依次為：左肺上葉20例；右肺上葉、下葉各18例；左舌葉、右肺中葉各16例；左肺下葉10例。

16例(16/23)患者合并空洞，空洞數共44個，其中僅合并1個空洞6例，3個空洞6例、4個和6個空洞均2例。各肺葉空洞數量見表3?？斩醋畛Ｒ姴课粸樽蠓紊先~?？斩捶植嘉恢?、形態及周圍衛星病灶情況見表4。

合并支氣管擴張者8例(8/23)，其中1例為單肺葉分布(位于右肺上葉)，7例為多肺葉分布，具體分布情況見表1，支氣管擴張均為柱狀。

4例(4/23)患者細支氣管炎的CT表現均呈樹芽征，且均多葉分布，依次為：雙肺下葉4例、左肺上葉3例；左肺舌葉、右肺上葉各2例；右中葉1例。2例呈均勻散在分布，2例主要分布于肺外帶。

4例(4/23)伴肺不張，均表現為右肺上葉全小葉不張，其內均可見柱狀支氣管擴張；2例伴左側胸膜增厚；左側、右側少量胸腔積液各1例；未見縱隔淋巴結腫大征象。

3.混合型

合并肺囊腫患者1例，CT表現為右肺見大片狀實變影，內可見支氣管氣象，右肺下葉后基底段見一巨大肺大泡，內可見液平，抗炎2周，液平面消失，提示合并感染(圖3)。左下葉見少許結節狀、斑點狀影，右側見少量胸腔積液。

主要CT表現為結節灶者1例，患者右肺中葉、下葉及左肺見多發大小不等小結節狀影，最大者直徑約0.6 cm，邊緣清楚，病灶從肺門至胸膜分布均勻(圖4)，右肺上葉不張伴柱狀支氣管擴張，可見截面大小約2.4 cm×2.1 cm的不規則空洞。

表1 各型NTM肺病的支氣管擴張分布情況 (例)

表2 支氣管擴張合并細支氣管炎型NTM肺病的細支氣管炎分布情況 [例(%)]

小結節樹芽征右肺上葉30(85.7)22(62.9)右肺中葉27(77.1)13(37.1)右肺下葉33(94.3)30(85.7)左肺上葉30(85.7)18(51.4)舌葉27(77.1)11(31.4)左肺下葉33(94.3)27(77.1)

表3 各型NTM肺病的空洞分布情況 (個)

表4 各型NTM肺病的空洞表現總結 (個)

討 論

NTM廣泛存在于土壤、河流、湖泊等自然環境中，牛奶、鳥類、動物以及下水道均可受到NTM的污染[4，5]。NTM有百余種，只有部分是致病菌或條件致病菌，既往被稱為環境分枝桿菌、非典型分枝桿菌等。僅20余種與臨床相關的NTM可通過呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜等途徑侵入人體，引起肺、消化道、皮膚軟組織、骨關節、淋巴結等疾病或無癥狀的感染(通過血清相應抗體檢測及NTM特異性抗原的皮膚試驗而推斷)[6]。侵犯肺部者稱為NTM肺病，發生在無明確易感因素的老年婦女者，稱為溫德米爾綜合征[7]。機體免疫功能低下者(如AIDS患者)可引起全身播散性非結核分枝桿菌病。

本文根據CT表現將NTM肺病分為三類：支氣管擴張合并細支氣管炎型、結核相似型、混合型。常見征象有支氣管擴張、細支氣管炎和空洞。支氣管擴張均為柱狀，與繼發性肺結核的支氣管擴張表現不同，后者多為局限性輕度支氣管擴張，由鄰近纖維組織牽拉所致或為毀損肺內代償性支氣管擴張，CT表現為柱狀、囊狀、靜脈曲張狀透亮影。許多學者[8，9]認為NTM肺病最常見、最典型的MSCT表現是柱狀擴張支氣管、雙側小結節影及樹芽征，尤其是病灶分布于右中葉及左肺上葉舌段，與本文結論一致。

圖1 女，55歲，咳嗽2月，痰血1個月。支氣管灌洗液PNB(+)，TCH(+)。a) CT平掃示右肺下葉后段見不規則小空洞(箭)及柱狀支氣管擴張(箭頭)； b) CT平掃示右肺中葉、左肺上葉舌段、左肺下葉柱狀支氣管擴張(箭)，右中葉不張(箭頭)； c) CT平掃示雙肺散在樹芽征(箭)。 圖2 女，47歲，咳嗽、咳痰2月，加重1周。痰培養PNB()，TCH(+)。a) CT平掃示右肺上葉見數個不規則空洞(箭)及柱狀支氣管擴張(箭頭)，空洞位于肺外圍； b) CT平掃示右肺中葉、下葉見增殖灶、滲出灶，表現與繼發性肺結核相似。 圖3 女，68歲，間斷發熱、咳嗽2月余，加重5天，嘔吐、腹瀉1天。2型糖尿病2年，痰培養PNB(+)，TCH(+)。a) CT平掃示右肺中葉、下葉大片狀高密度影，部分呈磨玻璃樣改變； b) CT平掃示右下葉見囊狀透亮影，內見液平(箭)； c) 抗感染2周后CT平掃復查示右肺中葉、下葉多個小結節灶(箭)； d) 抗感染2周后CT平掃復查示右下葉液平完全吸收。 圖4 男，57歲，間斷咳嗽、發熱1年，加重伴氣喘1月余。支氣管灌洗液PNB(+)，TCH(+)。右中葉、下葉見多個大小不等小結節灶，邊緣清晰(箭)。

支氣管擴張與NTM肺病的因果關系目前尚無定論。多數學者認為支氣管擴張是導致NTM感染的重要原因，但也有研究顯示NTM感染是引起支氣管擴張的重要原因[10，11]。國外學者分析鳥胞內分枝桿菌復合群(mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC)肺病的病理標本發現，MAC肺病的主要病理特征為肉芽腫侵犯大氣道和細支氣管使其管腔狹窄，侵犯氣道肌肉層使其肌層斷裂，導致支氣管擴張。而肺小葉樹芽征的形成則是由細支氣管腔內存在壞死組織及(或)小葉內散在肉芽腫所致。組織病理學檢查可見細支氣管擴張和細支氣管周圍炎癥伴或不伴有肉芽腫[12]，進一步佐證了NTM感染是引起支氣管擴張的原因。廣州市胸科醫院的宋敏等[13]追蹤8例確診為NTM肺病的患者，通過對比患者先后多次的MSCT掃描結果發現：隨著NTM肺病病情的加重，病變的支氣管擴張程度會加重，擴張支氣管、填充支氣管征(沿支氣管走行的索狀密度增高影)及樹芽征會逐漸增多。另外，8例中僅1例經過治療，少部分樹芽征和填充支氣管征吸收消失，從而提示早期的樹芽征和填充支氣管征屬于可逆性病變。

NTM肺病的空洞周圍衛星灶較少見，而鄰近擴張的支氣管較常見，這點與繼發性肺結核明顯不同?？斩炊辔挥诜瓮鈳В@與部分學者的觀點(胸膜下空洞是NTM肺病的特征性表現之一)相吻合。肺外帶空洞，特別是空洞周圍伴支氣管擴張者應高度懷疑NTM肺病的可能。

本文所有病例均無縱隔、雙肺門區淋巴結腫大的征象，這是因為本文討論的是單純的NTM肺病，當NTM肺病合并其它的基礎疾病，如AIDS時，常見縱隔、肺門淋巴結腫大，腫大淋巴結呈環形強化，且肺內病灶具有明顯播散性，實變和彌漫分布性病變更常見[14]。

診斷和鑒別診斷直接影響NTM肺病的治療和預后，而NTM肺病的誤診具有廣泛性、長期性。NTM肺病的誤診原因很多。首先，該病的臨床癥狀、體征及CT表現無特異性，特別是在發病、臨床表現、影像學、涂片和培養、結核菌素試驗、病理學檢查等方面均與繼發性肺結核十分相似。其次，NTM肺病的CT表現分型并不是絕對的，每個病例都不是單一的表現形式。另外，NTM肺病可合并其它疾病，如非特殊感染、肺結核、曲霉菌感染等。本文中28例患者誤診為肺結核，且接受至少6個月的規范藥物化療，病情反復，其中6例病灶稍吸收，其余病灶吸收不明顯或增多，最后通過羅氏培養基初步鑒定為分枝桿菌菌種才確診為NTM 肺病， 因此，是NTM肺病合并結核分枝桿菌感染，還是繼發性肺結核經過藥物化療，結核分枝桿菌轉陰后感染上非結核分枝桿菌尚無法區分。有實驗證明NTM感染和曲霉菌肺病之間存在相關性，兩者間是否存在因果關系還有待進一步證實；曲霉菌肺病可能會被誤導為抗NTM肺病或肺結核治療失敗或治療后復發[15]。在實際工作中，NTM肺病屬于排它性診斷，確診依賴于實驗室檢查。

本文的不足之處在于，所有NTM肺病的確診均依靠實驗室檢查，即PNB(對苯甲酸)和TCH(噻吩二羧酸脛)選擇性培養基接種陽性，無纖支鏡及肺活檢確診患者。有些專家認為，痰培養不足以診斷該病，必須進行侵入性檢查，如支氣管肺泡灌洗和活體組織檢查，只有從標本中分離出分枝桿菌作菌型鑒定才能確診。

近年來，NTM肺病的發病機制、流行病等相關方面的研究數量空前，其診斷水平大幅度提高，但該病的治療，特別是MAC感染，仍然是疑難問題。體外藥物敏感試驗顯示，NTM特別是MAC普遍對抗生素不敏感，不像治療肺結核那樣可以用體外細菌學的敏感試驗有效指導抗生素的治療。體內快速增長的分枝桿菌耐藥過程復雜，且耐藥分子生物學的機制尚不明確[16，17]。希望隨著NTM相關研究的深入，這些難題可以得到圓滿的解決。

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