溫通柔筋法結合針刺治療腦卒中后上肢痙攣的臨床研究*

玄麗娜 李平 董恒 徐西元 陳愛民

腦卒中已成為我國居民致死、致殘的首位病因，《中國卒中中心報告2020》顯示，2020 年我國40 歲及以上腦卒中患病人數約有1 780 萬人，新發患者約為340 萬[1]。腦卒中后肢體痙攣的發病率從4%到42.6%不等，其中有2%～13%的患者進展為殘疾痙攣[2]。其中，上肢運動功能的精細程度和復雜性遠大于下肢，一旦出現痙攣，對患者的日常生活能力和生存質量影響極大。因此，緩解上肢痙攣、促進分離運動和自主運動模式出現更是整個中風康復過程中的重點和難點。目前抗痙攣治療主要包括口服或注射解痙藥物、外科手術及康復治療等，但均存在一定缺陷：西醫解痙藥（如巴氯芬、鹽酸替扎尼定及肉毒毒素）不良反應多，安全性欠佳；手術治療難度大、風險高、患者接受程度差；現代康復存在耗時多、花費高、患者依從性差等問題[3]。

《素問·調經論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，《雜病源流犀燭》云“所以屈伸行動，皆筋為之”，中醫學認為，腦卒中后肢體痙攣屬于“筋病”“痙證”范疇。《難經·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急”，腦卒中后肢體痙攣常表現為上肢屈曲、下肢伸直模式，即為陰經筋脈（前、內側）拘急痙攣，而陽經筋脈（后、外側）相對弛緩。泰安市中醫醫院康復科結合當代研究成果及科室多年的臨證思考，從“陽氣者，精則養神，柔則養筋”角度出發，提煉出腦卒中后肢體痙攣“陽氣虛衰，筋脈痹阻”的重要病機，并處溫通柔筋法以溫補元陽、通絡柔筋，同時結合瀉陰補陽針刺法補緩瀉急、平衡陰陽，在治療腦卒中后肢體痙攣取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心項目，序貫性地納入2021 年1 月-2022 年9 月于本院康復科住院的存在上肢痙攣性癱瘓的腦卒中患者92 例。（1）診斷標準：①中醫診斷標準：參照文獻[4]國家中醫藥管理局發布的《中風病診斷與療效評定標準》中關于中風的診斷標準。②西醫診斷標準：參照文獻[5]《中國各類腦血管疾病診斷要點2019》，經CT 或MRI 確診為腦出血或腦梗死。（2）納入標準：①符合中西醫診斷標準；②年齡75 歲以下；③首次發病，病程在6 個月以內；④患側上肢肌張力改良Ashworth 分級為1～3 級，Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅴ期。（3）排除標準：①合并嚴重心血管疾病、惡性高血壓、出血性疾病及其他嚴重疾病。②合并重度認知障礙，或有精神疾病不能配合。③對成分藥物過敏或服藥后有嚴重不良反應。④接受其他可能影響本研究結果治療。（4）病例終止或脫落標準：①治療期間患者因病情變化，需要接受其他特殊治療；②因嚴重不良事件而不能繼續參與研究；③患方要求退出。隨機分為對照組和觀察組，各46 例。本研究通過了泰安市中醫醫院醫學倫理委員會批準。家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規內科治療（控制血壓、血脂、血糖及營養神經等）和康復訓練，對照組在常規治療基礎上，予瀉陰補陽針刺法治療；觀察組在對照組治療基礎上，予溫通柔筋法治療。治療為6 d/周，療程為8 周。

1.2.1 常規康復治療 良肢位擺放：患側上肢保持外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕、伸指、拇指外展位置；肩、肘、腕、指關節主被動活動訓練；上肢屈肌群被動牽伸訓練；對抗痙攣肌的拮抗肌力訓練；Bobath 技術中的反射抑制模式、原始反射等矯正異常模式；以任務為導向的作業療法。每天1 次，每次50 min。

1.2.2 瀉陰補陽針刺法 患側陽經取穴：上八邪、合谷、外關、手三里、曲池、臂臑、肩髃、肩髎；患側陰經取穴：極泉、尺澤、內關。配穴：血海、三陰交、太溪。常規消毒后采用0.35 mm×40 mm針灸針，透刺深度1～1.5 寸。其中，陰經穴位行強刺激提插捻轉瀉法，以上肢伸展性抽動3 次為度，不留針，以瀉其“陰急”；陽經穴位采用輕刺激提插捻轉補法，留針候氣，以補其“陽緩”；配穴采用平補平瀉，以滋補肝腎、養血柔筋。每天1 次，留針30 min，行針2 次。

1.2.3 溫通柔筋法（1）溫通柔筋湯：附子15～30 g先煎30 min、黃芪50 g、桂枝12 g、麻黃9 g、全蝎10 g、僵蠶15 g、酒黃精30 g、白芍30 g、桑枝30 g、伸筋草30 g、黃連6 g、炙甘草10 g。水煎早晚兩次服用，1 劑/d。（2）中藥封包：溫通柔筋湯中藥成分，另加川烏、透骨草、威靈仙各30 g 打成粉，雙層紗布袋包裹后白醋浸泡2 h，浸泡后微波爐加熱至60 ℃，先采用雀啄法輕點皮膚，溫度下降至病人耐受的溫度后，將布袋置于患肢上肢手陽明經循行部位30 min，每日1 次。中藥封包治療結束后觀察患者局部皮膚有無燙傷、皮疹。中藥封包每3 天更換1 次以保持藥效。

1.3 觀察指標及判定標準 分別于治療前、治療8 周后由同一組醫師采用盲法進行評定。

1.3.1 肌張力評定 采用改良Ashworth 量表（MAS）評估患側屈肘肌群肌張力，分6 個等級（0、1、1+、2、3、4），等級越高代表肌張力越高。采用MEB/2312C 肌電誘發電位儀（日本光電工業株式會社）對患側上肢正中神經進行F 波的檢查，測定F波潛伏期、波幅，數值越高表示肌張力越高[6]。

1.3.2 運動功能評價 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表上肢部分（FMA-UE），主要從肢體運動、平衡、感覺、關節活動度和疼痛5 個方面來評價，上肢部分總分66 分，分數越高表示上肢運動功能越好。

1.3.3 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel 指數（MBI）：主要評估患者的日常生活自理能力水平，包括大小便控制、穿衣、行走、洗澡、上下樓梯、轉移、修飾、進食等，共10 個項目，每項共5 個等級，滿分為100 分，分數越高，日常生活能力越好。

1.3.4 安全性指標評價 記錄各種不良反應，如藥物過敏、皮疹、暈針、滯針或肝腎功能損害、心電圖異常等，并記錄上述不良反應發生的時間、頻率、程度、處理方法及結局等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料用（±s）表示，對計量資料使用Shapiro-Wilk 進行正態性檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用非參數秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女18 例；腦梗死29 例，腦出血17 例；平均年齡（62.87±6.38）歲；平均病程（36.93±6.85）d。對照組男25 例，女21 例；腦梗死33 例，腦出血13 例；平均年齡（61.78±7.14）歲；平均病程（37.74±5.86）d。兩組以上各項比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后MAS 分級、肌電圖F 波指標比較 兩組治療前MAS 分級組間比較，差異無統計學意義（Z=0.278，P=0.781）；治療后觀察組的痙攣改善程度優于對照組（Z=2.067，P=0.039）。兩組治療前F 波波幅、潛伏期組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組F 波波幅、潛伏期均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組F 波波幅、潛伏期降低程度優于對照組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組治療前后MAS分級比較（例）

2.3 兩組治療前后FMA-UE、MBI 評分比較 兩組治療前FMA-UE、MBI 評分組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組FMA、MBI 評分均較治療前明顯提高，觀察組評分升高優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE、MBI評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后FMA-UE、MBI評分比較[分，（±s）]

2.4 兩組安全性評價 兩組患者治療期間心電圖、凝血功能及肝腎功能均未出現明顯異常。兩組患者均未出現藥物過敏、皮疹、暈針等不良反應。

表2 兩組治療前后肌電圖F波指標比較（±s）

表2 兩組治療前后肌電圖F波指標比較（±s）

3 討論

有研究指出，腦卒中后痙攣的產生是由于牽張反射亢進導致的張力過高，即反射性因素介導的痙攣機制，以及繼發的軟組織物理特性改變引起的張力過高，即非反射性介導機制[7]。痙攣一旦產生，其固化的運動模式難以快速糾正，而上肢痙攣將嚴重影響患肢運動功能恢復。抗痙攣的治療方法眾多，現代物理康復治療仍是痙攣干預的基礎手段，包括牽伸治療、Bobath 技術、作業療法、體外沖擊波、機器輔助訓練[8]，以及經顱直流電[9]、經顱磁[10]等非侵入性腦刺激治療技術，物理治療安全有效，但仍需合理優化。近年來，中藥、針灸和推拿等中醫療法在中風康復領域的臨床與實驗研究均取得較大進展，本院將中醫“辨證論治”與現代康復理論有機結合，使中醫思維貫穿于中風康復診療的全過程，力求達到干預目的。

《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，張介賓注：“神之靈通變化，陽氣之精明也。筋之運動便利，陽氣之柔和也……陽氣去則神明亂，筋骨廢”。可見中風日久，陽氣虧耗，導致一不能溫其筋脈，使溫煦失司；二不能氣化津液，使脈絡壅塞、筋失柔養；三是陽虛而生外寒，寒主凝滯收引，使筋脈拘急攣縮，所謂“經筋之病，寒則反折筋急……陰急則俯不伸”。故認為腦卒中后肢體痙攣的發生與“陽氣虛衰，筋脈痹阻”密切相關，治當“溫補元陽、通絡柔筋”。溫通柔筋湯方中以附子、黃芪為君溫補氣陽，使氣旺血行；臣以麻黃、桂枝辛散通絡、宣行氣血，又可祛風散寒、通利關節；全蝎、僵蠶搜風剔絡、豁痰解痙，伸筋草、桑枝祛濕除痹、舒筋通絡；佐以酒黃精、白芍于諸藥溫通之后滋補陰血、陰中求陽，黃連堅陰，以制諸辛溫燥；炙甘草為使主調和。諸藥相合，溫而不燥、補而不滯，使溫補元陽、辛潤通達。“外治之理，即內治之理”，溫通柔筋湯中藥成分，另加川烏大辛大熱、祛散沉寒而振復里陽、祛風除濕，透骨草、威靈仙通經透骨、舒筋活絡，中藥封包后置于患肢手陽明經循行部位，可發揮藥療和熱療的雙重作用。腦卒中后肢體痙攣常表現為陰經筋脈拘急痙攣，而陽經筋脈弛緩，瀉陰補陽針刺法可補緩瀉急、平衡陰陽，臨床多應用于肢體痙攣的治療，可拮抗亢進肌群、調節張力平衡，改善痙攣[11]。

本研究應用溫通柔筋法結合瀉陰補陽針刺法治療腦卒中后肢體痙攣，從上肢肌痙攣、運動功能、日常生活能力及肌電圖F 波波幅、潛伏期四個方面探討其臨床療效。研究結果顯示，治療8 周后兩組患者MAS 分級較治療前明顯降低，而FMA-UE、MBI 評分均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度均優于對照組（P＜0.05），說明兩種方法均可改善腦卒中后患者的上肢痙攣程度、運動功能和日常生活能力，且溫通柔筋法聯合瀉陰補陽針刺法療效更顯著。現代藥理研究證明，附子有效成分可強心、升壓、改善微循環，增加缺血組織器官灌流，并可發揮鎮痛、中樞抗炎及神經保護作用[12-13]；黃芪的活性成分黃芪甲苷、黃芪多糖等可通過多種途徑發揮抗炎、抗氧化、抗凋亡、神經保護、抗腦缺血損傷等作用[14]；麻黃有效成分眾多，對腦血管疾病治療作用主要體現在抗凝血、降低血液黏度、抗氧化、興奮中樞等[15]。桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇等多種有效成分，具有抗炎、抗過敏、抗凝血、擴血管、神經保護等藥理活性[16]。全蝎、僵蠶有效成分可不同程度抗血栓形成、抗凝、改善微循環，可改善腦供血，保護腦神經細胞，還具有鎮靜、抗驚厥、抗癲癇之效[17-18]。白芍有效成分藥理作用廣泛，具有解痙、鎮痛、抗驚厥、抗炎、擴血管、抗血小板凝集等[19]。

F 波常用于衡量脊髓前角運動細胞的興奮性，對痙攣狀態下運動神經元興奮過程尤為敏感，即使肌肉緊張度發生很小的改變也可由F 波的變化反映出來[20]。腦卒中后痙攣側肢體F 波表現為波幅增加、潛伏期延長，與MAS 評分顯著相關，能間接反應腦卒中后肢體的痙攣程度[6]。本研究結果顯示，兩組患者的F 波波幅、潛伏期均較治療前明顯降低，且觀察組優于對照組（P＜0.05），表明監測中風后上肢痙攣患者的肌電圖F 波的波幅、潛伏期，可客觀反映肌痙攣的恢復程度，與陳清法等[21]的研究相符。

綜上所述，從“陽氣者，柔則養筋”角度出發，應用溫通柔筋法治療腦卒中后肢體痙攣，重視補陽氣、促溫通，對緩解上肢痙攣程度、提高運動功能和日常生活能力均具有良好效果，且配合瀉陰補陽針刺法治療，有助于進一步提高臨床療效。本研究未進行多時間節點研究及遠期隨訪，有待進一步完善以觀察臨床療效。