急性心力衰竭患者脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)的應(yīng)用及護(hù)理

錢利霞

在急性心力衰竭(AHF)患者救治中，及時(shí)準(zhǔn)確地提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是提高搶救成功率的關(guān)鍵。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)技術(shù)，應(yīng)用熱稀釋法及動(dòng)脈壓力波型曲線分析測(cè)得連續(xù)心排出量及其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，對(duì)指導(dǎo)AHF治療有著至關(guān)重要的意義[1]。現(xiàn)將應(yīng)用PICCO技術(shù)監(jiān)測(cè)AHF患者的經(jīng)驗(yàn)分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2016年9月監(jiān)測(cè)AHF患者22例，其中男13例，女9例，年齡39～85歲，平均(68.66±3.14)歲，導(dǎo)管留置時(shí)間3～7d。其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病4例，高血壓性心臟病4例，先天性心臟病1例，風(fēng)濕性心臟病1例。臨床NYHA心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。積極治療原發(fā)疾病，常規(guī)予吸氧、利尿、擴(kuò)張血管等治療。均經(jīng)患者及家屬知情同意，采用Philips_MP50型(Philips Medizin Systeme BoeblingenGmbH)PICCO置管監(jiān)測(cè)。

1.2 導(dǎo)管放置與監(jiān)測(cè)：于頸內(nèi)靜脈放置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔連接壓力傳感器，歸零后監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。于股動(dòng)脈建立雙腔動(dòng)脈通路，一端接換能器，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；另一端連PICCO監(jiān)測(cè)儀，測(cè)量動(dòng)脈血溫。將患者體重、身高等數(shù)據(jù)輸入PICCO，然后定標(biāo)測(cè)量，定標(biāo)液為溫度低于8℃的0.9%氯化鈉注射液(10～20ml)，予快速注入(4秒內(nèi))，重復(fù)4次，取3次數(shù)據(jù)最接近的平均值。每4小時(shí)定標(biāo)一次。

1.3 PICCO監(jiān)測(cè)原理：于中心靜脈注射溫度指示劑，使患者的血液溫度發(fā)生變化，PICCO導(dǎo)管尖端的熱敏電阻檢測(cè)血溫的變化，通過分析熱稀釋曲線獲得單次心輸出量[2]，通過動(dòng)脈壓力曲線分析計(jì)算測(cè)得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.4 PICCO參數(shù)監(jiān)測(cè)與分析：監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)(CI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)、肺毛細(xì)血管通透指數(shù)(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)等參數(shù)。其中CI和GEF反映心排量；GEDI反映心臟前負(fù)荷狀況；SVRI反映心臟后負(fù)荷狀況；EVLW和PVPI是監(jiān)測(cè)肺水腫的指標(biāo)，可通過EVLW和PVPI判斷肺水腫的類型及嚴(yán)重程度[3]。根據(jù)各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果及動(dòng)態(tài)變化，指導(dǎo)臨床用藥。比較初始(0h)和監(jiān)測(cè)治療48小時(shí)(48h)后各參數(shù)變化。

1.5 護(hù)理：

1.5.1 穿刺部位護(hù)理：密切觀察穿刺部位滲血、腫脹等情況，必要時(shí)局部壓迫沙袋，以防出血。注意肢體皮膚色溫、腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，盡早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。股動(dòng)脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體盡量保持伸直，適當(dāng)制動(dòng)，要避免下肢屈曲而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果；翻身時(shí)保持置管側(cè)下肢與軀體成一直線，翻身不超過40°為宜。股動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)局部按壓，確認(rèn)無滲血后加壓包扎。

1.5.2 導(dǎo)管護(hù)理：注意連接管路準(zhǔn)確、通暢，保證換能器、三通及每個(gè)連接處的牢固，妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管扭曲、移位和滑脫，防止意外拔管及機(jī)械性堵塞。從PICCO導(dǎo)管處采血后，應(yīng)用10U/mL的肝素鹽水及時(shí)沖洗，以防管腔堵塞，若導(dǎo)管發(fā)生堵塞出現(xiàn)波形異常，要立即抽出凝血塊，及時(shí)疏通管道。嚴(yán)防沖洗時(shí)空氣進(jìn)入管道而致栓塞并發(fā)癥。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,防止感染并發(fā)癥發(fā)生。按規(guī)范做好置管處消毒、貼膜、敷料更換。每天做好留置導(dǎo)管評(píng)估，一旦患者出現(xiàn)不明原因高熱，須及時(shí)拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端作病原菌培養(yǎng)。

1.5.3 心理護(hù)理：AHF起病急，病情重，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感，對(duì)PICCO監(jiān)測(cè)又缺乏了解，因此，操作前應(yīng)向患者及家屬告知監(jiān)測(cè)的必要性、安全性等，針對(duì)患者的不良情緒及時(shí)予精神安慰和心理支持。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要以認(rèn)真的態(tài)度、嫻熟的操作增強(qiáng)患者的安全感，取得患者信任，積極配合治療。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化：22例患者在PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下合理使用利尿、血管活性藥及正性肌力藥等，取得滿意療效。48h后CI、GEF、GEDI較監(jiān)測(cè)治療前升高，HR、SVRI、EVLW、PVPI下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 血流動(dòng)力學(xué)48小時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

注：與監(jiān)測(cè)時(shí)間0h比較*P<0.05

2.2 治療結(jié)果：22例患者中21例經(jīng)監(jiān)測(cè)治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)他科繼續(xù)治療，1例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。應(yīng)用PICCO期間均未出現(xiàn)意外拔管、導(dǎo)管堵塞及感染等并發(fā)癥。

3 討論

PICCO是一項(xiàng)新近發(fā)展起來的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，能同時(shí)提供反映心排量、心臟前后負(fù)荷和肺水腫等多項(xiàng)參數(shù)，并可通過有關(guān)參數(shù)鑒別肺水腫的類型，因此對(duì)AHF的診斷和嚴(yán)重程度判斷十分重要[1～3]。根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及動(dòng)態(tài)變化，正確使用利尿劑、正性肌力及血管活性藥物，合理控制輸液速度，從而使AHF救治更加精準(zhǔn)有效。本組病例在PICCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下取得滿意療效。然而，PICCO監(jiān)測(cè)是針對(duì)危重病人的有創(chuàng)檢查，易出現(xiàn)拔管、導(dǎo)管堵塞及感染等并發(fā)癥，相關(guān)操作及護(hù)理必須做到認(rèn)真、規(guī)范、細(xì)致，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。另外，PICCO監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性很大程度上賴于動(dòng)脈波形準(zhǔn)確性，這就要求操作的醫(yī)護(hù)人員必須系統(tǒng)掌握監(jiān)測(cè)理論，并進(jìn)行規(guī)范化的監(jiān)測(cè)及護(hù)理培訓(xùn)，這樣才能保證獲得參數(shù)的準(zhǔn)確性，從而推動(dòng)PICCO監(jiān)測(cè)在臨床上更廣泛地應(yīng)用。

[1]李韞,李杰.脈搏輪廓持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)在急性左心衰竭治療中的指導(dǎo)價(jià)值[J].內(nèi)科危重癥雜志，2011，17(6)：356-358.

[2]賀禮榮，廖玉池.脈波指示劑連續(xù)心排量技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房重度心力衰竭液體管理中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(19)：2570-2571.

[3]王澄，張曉毳.血管外肺水和胸腔內(nèi)血容量參數(shù)的監(jiān)測(cè)及臨床意義[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(5)：319-320.

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