電子病歷在病案管理中的作用與優勢

趙海靜，計阿丹，侯慧卿，魯 楊，張新平

（河北省人民醫院，石家莊 050051）

病案管理是指在醫療活動期間將病案記錄，并進行保存歸類與利用。隨著近些年來信息技術的高速發展[1]，電子病歷管理在各大醫院也得到了廣泛的使用。經過二十年的長足發展，我國許多醫院相關領域的信息系統已經初具雛形，電子病歷的應用也逐漸得到了認可。如何最大程度地發揮電子病歷的優勢與作用，使得醫療活動的記錄變得簡單、便捷，應該是醫院管理者目前需要關注與完善的問題。

一、資料與方法

對河北省人民醫院2016年7月期間的5 750例出院病案進行電子病歷管理，并與進行電子病歷管理前2016年4月期的5 713份紙質出院病案進行比較。通過對比分析3日歸檔率，以及全月出院病案的簽收、首頁錄入、借閱、復印等各項的時間，統計工作內容中疾病、手術編碼等錄入信息的正確率來進行分析。

二、結果

通過對比發現，使用電子病歷管理能夠有效地提升各項工作的效率與正確率，簡化病案封存與解封的流程，在病案管理的過程中具有明顯的作用與優勢。對比詳情（見下表）。

使用電子病歷前后病案管理的比較

三、討論

電子病歷（EMR）是通過計算機系統，將患者的基線資料、醫生的診斷、治療以及用藥護理檢查等多方面信息進行自動處理，既做到了隨時隨地查閱其他患者住院的病歷，也能對長期住院或者多次的住院患者情況進行了解，實現病歷的共享[2]，以利于在線的治療和遠程會診。

伴隨著醫療市場的激烈的競爭，各醫院在不斷提升自身醫療、護理水平的同時，電子病歷也在逐漸替代以往的紙質病案。其優勢明顯：（1）電子比例通過計算機的檢查與復制，可以減少紙質病歷的筆誤、漏寫與涂改等缺點，有效地減少錯誤的發生，提升醫療服務的質量。（2）通過病歷模版形式的編輯，通過固定的格式進行靈活運用，真正地做到大幅度提升工作效率，將醫護人員從書寫繁重的護理文件中解放出來，將寶貴的時間交給患者。（3）電子病歷的應用，既方便了醫生隨時查看患者的住院信息，也避免了以往因時間過久導致紙質病歷遺忘或丟失的發生。（4）通過對各個科室患者的基線資料、病情以及住院治療費用等的統計報表，進行綜合分析與對比，了解各個科室的工作量與效益情況，對比上月或者去年同期，對醫院管理的質量進行評價，科學化地對醫院進一步經營發展提供依據。

醫院管理中[3]，病案管理有著不可替代性。電子病案取代紙制病案的同時，其在各領域的價值也逐漸被發現。（1）經濟。各科室終端鏈接聯網系統，能準確地幫助醫護人員最快、準確地了解到患者資料，避免了重復的檢查，從而減少患者的醫療費用。（2）保存。電子病案可以避免紙質病案因時間過久或是傳送過程中，病案字跡模糊、紙案霉爛等造成的直接損壞。通過備案到數字媒介，能更有效、安全地保存。而且，電子病歷還可以進行圖像保存，更體現了病案的真實、完整及準確性。（3）管理。通過對電子病歷應用，能夠大幅度簡化醫護人員的繁重工作，提升工作效率。更科學、有效、積極的將病案管理做到準確無誤。（4）社會。伴隨醫療保險的相關制度改革，患者的住院量有了明顯的提高，醫院在面對社保部門檢查的時候，往往要提前準備大量的病案信息，造成人力與時間的浪費。電子病歷的應用，可以減少不必要的環節，可通過電子病歷檢索到所需要的病案，顯示出其對社會的價值。

電子病歷是醫療與信息進步的體現，也是未來醫院病案、經營管理的必然趨勢。但就目前的電子病案的技術來講，還處于初級發展階段，其面臨的問題也是多樣的。管理制度不完善、監管不到位的現象時常發生，從而影響了病案管理中應用電子病歷的作用發揮，造成病案不能及時地回收。系統、軟件開發商的不同，造成了各個系統間的數據銜接不正確，影響了醫護人員的查閱。在達到了資源共享化的同時，患者的病案安全與隱私也受到了一定威脅。

電子病歷的建設應該受到醫院的高度重視，加強對醫護人員意識教育的同時，設置獎懲制度，嚴格執行、及時完成病案的回收。對病案管理及相關人員的技能水平進行培訓，做到病歷內容、病案頁書的規范化和歸檔的嚴格化，提供參加各種業務的學習機會，提升自身的工作效率。不斷地完善與學習，提升病案管理人員的責任心與保密意識，做到對患者、自身、單位負責。要規范、整合不同的信息系統[4]，最終建立一個能支持不同系統的公共平臺，充分發揮電子病歷的各項作用，實現真正的共享。

電子病歷作為病案管理中一次技術新的改革，隨著各大醫院的應用，其功能也在不斷地開發與完善。如何有效地利用其優勢，提高醫療的服務水平、工作效率、病案管理質量與安全性，是醫院管理者與經營者的首要目標。

綜上所述，隨著信息技術的高速發展，電子病歷的應用將是必然的。其優勢突出，有著提升工作效率、數據準確、易保存等諸多優點，當然，在電子病歷技術還不成熟的同時，其缺點也是易見的。相信，隨著信息技術的發展和電子病歷技術的完善，不足之處也會被改正。

[1]宋震萍.電子病歷在病案管理過程中的優勢與作用[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2015，(7)：191-192.

[2]朱愛霞.電子病歷在病案管理職能中的優勢與作用[C]//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十三屆學術會議論文集，2014.

[3]胡桂興.電子病歷在病案管理中的作用與優勢[J].中國校醫，2015，(7)：539-542.

[4]朱愛霞.電子病歷對病案管理的促進作用[J].中國病案，2014，(10)：9-11.