腦出血早期血腫擴大危險因素的臨床研究

葛小金， 于挺敏

我國腦出血發病率為每年60～80/10萬人，患病率為112/10萬人，高于其他國家[1]。腦出血患者臨床結局與神經功能損傷、出血量、出血部位等密切相關，急性期血腫的擴大可能導致不良預后。血腫擴大常在發病早期出現，特別是發病6 h內更易發生血腫擴大，而48 h后繼續出血的可能性大大減小。本研究探討腦出血早期血腫擴大可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)首次高血壓性腦實質出血；(2)發病時間<6 h；(3)符合2010年中華人民共和國衛生部頒布的《成人自發性腦出血診斷標準》[2]；(3)經頭部CT檢查證實病灶與臨床癥狀、體征相符。排除標準：(1)既往腦出血病史者；(2)出血破入腦室及腦室出血者；(3)明確動脈瘤、煙霧病、動靜脈畸形等出血病因及不明原因的腦出血患者；(4)行外科手術治療者；(5)48 h內未復查頭部CT者；(6)患有嚴重精神疾病及其他嚴重內科疾患。

1.2 方法 (1)按照多田公式測量并計算血腫體積，并于發病后48 h內或病情變化時復查頭部CT，以第二次CT示血腫量比第一次增加33%定義為血腫擴大[3]。

(2)回顧性分析患者一般資料、既往病史，各項化驗指標包括：血小板計數、凝血功能、血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、Cys C等，以及患者入院時頭部CT及復查結果，包括出血部位、出血量、血腫是否擴大等，和發病距首次行頭部CT檢查時間、入院血壓、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、是否應用止血藥物等。

2 結 果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別構成及年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 單因素分析 血腫未擴大組與血腫擴大組的發病距首次行頭部CT檢查時間、入院GCS評分、NIHSS評分和凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(APO-A1)、血糖及胱抑素C(Cys C)水平差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 結果顯示較短的發病距首次行頭部CT檢查時間(OR=1.374，95%CI=1.044～7.666，P<0.05)、低入院GCS評分(OR=0.222，95%CI=0.092～0.533，P<0.01)、高入院NIHSS評分(OR=1.735，95%CI=1.762～2.624，P<0.01)、血清高水平HDL-C(OR=1.726，95%CI=1.546～2.313，P<0.05)及血糖(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)與急性期血腫擴大獨立相關(見表2)。

3 討 論

腦出血是多因素疾病，致殘率及死亡率均較高，早期血腫擴大是病情惡化、預后不良的重要因素，甚至可能增加死亡風險。Murthy等[4]對腦出血后前72 h血腫擴大的研究表明，患者死亡率隨著血腫擴大率的增加而加大(OR=2.63，95%CI=1.10～6.25，P<0.05)，不良預后幾率也同樣隨之增大(OR=1.67，95%CI=1.28～2.39，P<0.05)。血腫擴大的機制尚未明確，研究認為是由于原發損傷血管繼續持續出血或再出血所致，可能與顱內壓升高、局部組織受壓變形、血腦屏障破壞及凝血功能障礙等有關[5]。以往研究對出血部位、血腫形狀及出血量對血腫擴大影響進行研究，本研究未對上述臨床特征進行觀察，主要對患者首次頭部CT檢查時間、入院神經功能損傷情況、血糖、血脂等進行探討。

3.1 入院神經系統功能損傷 通常應用GCS評分來評價患者昏迷程度，用NIHSS評分來判斷其神經功能損傷程度，昏迷程度高、神經功能缺損嚴重往往預示不良結局。一項關于腦葉和深部腦出血的前瞻性隊列研究發現，血腫增大擴大率與GCS評分相關(P<0.05)[6]。本研究中血腫擴大組入院GCS評分較未擴大組低(P<0.05)，而NIHHS評分較未擴大組高(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示入院低GCS評分(OR=0.222，95%CI0.092～0.533，P<0.01)及高入院NIHSS評分(OR1.735，95%CI1.762～2.624，P<0.01)是腦出血患者早期血腫擴大危險因素。可通過評估患者發病時神經功能損傷程度，預測患者血腫擴大風險。

3.2 發病距首次行頭部CT檢查時間 腦出血發病超早期常存在繼續出血可能，而首次行頭部CT時間越早，復查時發現血腫擴大可能性越大。研究顯示早期血腫擴大主要發生在發病后6 h內，高發時間為發病3 h內[7]。本研究以發病6 h內患者為研究對象，觀察其發病48 h內血腫擴大情況，單

表1 腦出血血腫擴大單因素分析結果

P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有顯著統計學意義

表2 腦出血血腫擴大Logistic回歸分析結果

P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有顯著統計學意義

因素及多因素分析結果顯示腦出血發病到首次CT時間短者更易現生血腫擴大，提示對于發病時間短的腦出血患者，急性期積極治療可減少血腫擴大的發生。

3.3 血糖 本研究結果顯示兩組患者糖尿病病史差異無意義，而血腫擴大組入院血糖高于未擴大組(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示入院高血糖水平與血腫擴大獨立相關(OR=1.410，95%CI=1.027～1.934，P<0.05)，因此入院血糖水平為早期血腫擴大危險因素。其機制可能是急性腦出血時血糖升高加重細胞酸中毒，使血管通透性加大，導致持續出血，引起血腫擴大。

3.4 血脂異常 高水平LDL-C為動脈粥樣硬化的獨立危險因素，血清血脂水平與腦出血密切相關。Pletsch等[8]認為低水平LDL-C合并每日飲酒可能與腦出血血腫擴大相關。國內一項回顧性分析顯示血膽固醇水平與老年腦出血后血腫擴大相關[9]。本研究結果顯血腫擴大組血HDL-C及APO-A1水平高于未擴大組(P<0.05)，TG水平則低于未擴大組(P<0.05)，Logistic回歸分析提示血清高水平HDL-C與血腫擴大相關(P<0.05)。而兩組間其他血脂指標如膽固醇、LDL-C、APO-B等差異無統計學意義。既往研究認為HDL-C可能通過保護血管內皮而抑制動脈粥樣硬化形成，而氧化HDL能抑制內皮細胞產生一氧化氮，并促進內皮細胞釋放內皮素-1而影響血管正常的舒縮功能；同時氧化HDL可引起血管緊張素轉化酶表達上調，使血管緊張素II生成增多而影響血管內皮功能，導致血管損傷[10]。因此HDL氧化后可能通過損傷血管內皮引起繼續出血。

綜上所述，本研究結果顯示腦出血發病至頭CT檢查時間越短，血腫發生的幾率越大；入院時神經系統功能損傷嚴重、昏迷程度深提示血腫擴大出現可能性大；入院時的血清高水平HDL-C及高血糖為患者血腫擴大的獨立危險因素。本研究并未發現患者入院時血壓與血腫擴大相關，需進一步對患者發病后血壓進行監測，明確血壓波動與血腫擴大相關性。本研究為回顧性病例對照研究，且樣本量較小，存在一定缺陷，需進一步大量本前瞻性研究明確血腫擴大危險因素，為減少急性腦出血早期血腫擴大提供臨床依據，改善患者預后。

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