鏡像治療聯合分期針刺對腦梗塞患者上肢運動功能的影響及SPECT研究

鄭 蘇，胥 婧，彭 力

(十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院，湖北 十堰 442000)

腦梗塞是嚴重威脅患者心理健康和生命安全的常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率的特點。據統計國內每200萬人中約有70%～80%的腦梗塞患者出現不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1]。研究顯示[2]，約有55%～75%的腦梗塞偏癱患者存在不同程度上肢功能障礙。因此如何積極有效的恢復上肢功能，成為目前研究熱點和難題。鏡像治療(Mirror Therapy，MT)是近年來出現的一種新的治療方法[3]，最早由Ramaehandran提出，主要應用于截肢后幻肢痛患者的治療。隨著康復醫學的發展，越來越多的研究顯示MT還可以應用于腦卒中、手外傷等患者的治療[4-5]。本研究采用MT聯合分期針刺治療腦梗塞偏癱患者，觀察其治療對上肢運動的影響，同時觀察對于SPECT的影響，探討可能存在的機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年8月我院康復中心符合納入標準的腦梗塞患者150例，按照住院先后隨機分為MT組、分期針刺組和聯合組，每組各30例。3組患者性別、年齡、偏癱側、病程、NIHSS評分、MBI、ARAT評分和FMA比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照1996年由國家中醫藥管理局腦病急癥協助組修訂的《中風病中醫診斷療效評定標準》(試行)[6]，西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]。

1.3 納入標準

①符合中西醫診斷標準，并經頭顱MRI或CT檢查明確診斷為腦梗塞患者；②生命體征平穩，癥狀不再進展持續48 h以上；③年齡在51～70歲；④首次發病，且病程在2周～1年內；⑤意識清楚，依從性好，無認知障礙；⑥單側發病；⑦知情同意本治療方案者。

1.4 排除標準

①不符合以上納入標準；②腦栓塞、腦干栓塞者；③合并有心、肝、腎造血系統等嚴重原發性疾病；④對針刺過敏體或不耐受者；⑤上肢有金屬植入者；⑥上肢嚴重痙攣或疼痛者。

2 治療方法

3組患者均給予相同的基礎支持對癥治療，包括控制血壓, 抗血小板聚集,降低纖維蛋白原和控制腦水腫等。待患者生命體征穩定后在給予本治療方案。

2.1 分期針刺組

穴位選擇[8]：根據患者軟癱期、痙攣期和恢復期不同選取不同的穴位。軟癱期：選取后溪、外關、合谷、肩髃、曲池和內關；痙攣期：臑俞、臂臑、外關、肩髃、天井、陽溪、偏歷和內關；恢復期：選取外關、手三里、肩髃和合谷。操作方法：患者選擇合適的體位，對選取的穴位用75%的酒精消毒，諸穴位常規針刺。根據患者病情處于不同時期選擇不同的頻率和刺激強度,軟癱期：用華佗牌脈沖電針儀(SDZ-II型)：上肢連接肩髃、外關；下肢環跳、風市為一組，足三里、絕骨為一組分別連接。頻率為2 Hz,波形選用斷續波，時間為25～30 min；恢復期：用華佗牌脈沖電針儀(SDZ-II型)，上肢連接肩髃、手三里，下肢選用環跳、陽陵泉為一組，懸鐘、足三里為一組連接，頻率為4 Hz，波形選用連續波，時間為30～35 min；痙攣期天井、臂臑、肩髃等陽經穴位采用提插補法，內關用捻轉瀉法，諸穴位針刺過程不用電針刺激，以防止加重痙攣。連續治療6天為一療程，共治療6個療程。

2.2 MT組

選擇讓安靜舒適環境，患者坐位桌子前，在桌子上面放一個35 cm×35 cm的鏡子，位于雙上肢之間。患側放置于鏡子無反射面的后面，健側上肢放置于鏡子的反射面(確保患者在鏡子中可以清楚的看到健側上肢)。要求健側按照治療師的要求完成各項動作，同時患者患側模仿健側運動，盡量保持一致(不能完成時，可又治療師協助)。訓練時盡量讓患者肩關節、肘關節、腕關節和指關節的各項動作，如：肘關節屈伸、手指的抓握等。同時在訓練中要確保患者能能從鏡子中看到健側的動作。訓練內容應由精細到復雜，過程應循序漸進[9]。1次/天，每次15～20 min，連續治療6天為一療程，共治療6個療程。

2.3 聯合組

采用針刺聯合MT治療，具體方法與療程同上。

3 觀察指標

在治療前和治療6個療程后在安靜的環境下進行評定。

3.1 康復評定

①Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[10]:采用FMA進行上肢運動功能評定,共33項，總分為66分。0分為各單項無動作；1分可以完成部分動作；2分為完成所有動作。分值越高提示上肢功能越好；②手臂動作調查測試(Action Research Arm Test，ARAT)[11]：ARAT分抓、握、捏和粗大運動4部分，共計19項，總分為60分。每項為4級評分：0分不能完成；1分只能完成一部分；2分能完成，但動作慢或笨拙；3分能正確地完成；③改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)[12]：包括10項內容，總評分100分。小于或等于40分，生活完全不能自理，需要他人幫助；41～60分，部分生活可以自理；大于60分，生活基本可以自理；④神經功能缺損的評定:采用NIHSS修訂版[13]進行神經功能缺損的評分。

3.2 SPECT評分、Fr和Fm比較

單光子發射計算機斷層顯像(Singlephoton emission computed tomography,SPECT)評分、Fr和Fm比較[14]：①選用99Tcm-ECD核素顯像劑,采用美國GE公司Infinia 4SPECT/CT，后處理工作站Xeleris。②患者于暗室中，檢查前1 h患者空腹口服400 mg過氯酸鉀,封閉甲狀腺、腦室脈絡叢,然后令其仰臥于檢查床上,固定頭部,封閉試聽15 min。健側肢體開放靜脈,調整眼外眥與外耳孔連線(OM)垂直于地面。③rCBF半定量分析：局部腦/全腦放射性計數比值計算：在橫斷面上, 應用西門子公司腦定量分析軟件進行分析，計算各局部放射性濃度計數與全腦總計數的比值，狀態A為Fr,狀態B為Fm；半定量腦血流功能評分：根據采用閱片評分腦各部位放射性攝取情況，共為攝取正常、攝取輕度減低、攝取明顯減低、放射性缺損、放射性輕度增高、放射性明顯增高、放射性過度濃聚7個等級，分別為0分、-1分、-2分、-3分、1分、2分、3分。 得出總分數為各層面之各區域分別評分后相加,分別對治療前后rCBF圖像進行評分比較。

3.3 統計學分析

4 結果

4.1 3組患者SPECT評分、Fr和Fm比較

3組患者均完成本研究受試過程，無脫落。治療前3組患者SPECT評分、Fr及Fm比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療后，3組患者與治療前比較，SPECT評分、Fr及Fm比較均有顯著提高，差異有統計學意義(均P<0.05)。聯合組與分期針刺組和MT組差異均有統計學意義(均P<0.05)，分期針刺組與MT組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者SPECT評分、Fr和Fm比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與MT組比較，2)P<0.05；與分期針刺組比較，3)P<0.05

4.2 3組患者治療前后病灶比較

治療前，3組患者病灶數比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療后，3組患者病灶數均有改善，聯合組、分期針刺組和MT組與本組治療前差異均有統計學意義(均P<0.05)。聯合組與分期針刺組和MT組差異均有統計學意義(均P<0.05)，分期針刺組與MT組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4.3 3組患者FMA和MBI比較

治療前，3組患者FMA和MBI比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療后，3組患者FMA和MBI均有改善，聯合組、分期針刺組和MT組與本組治療前差異均有統計學意義(均P<0.05)。聯合組與分期針刺組和MT組差異均有統計學意義(均P<0.05)，分期針刺組與MT組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 3組患者治療前后病灶數比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與MT組比較，2)P<0.05；與分期針刺組比較，3)P<0.05

表4 3組患者FMA和MBI比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與MT組比較，2)P<0.05；與分期針刺組比較，3)P<0.05

4.4 3組患者ARAT和NIHSS比較

治療前，3組患者ARAT和NIHSS比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。治療后，3組患者ARAT和NIHSS均有改善，聯合組、分期針刺組和MT組與本組治療前差異均有統計學意義(均P<0.05)。聯合組與分期針刺組和MT組差異均有統計學意義(均P<0.05)，分期針刺組與MT組差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者ARAT和NIHSS比較

注：與治療前比較，1)P<0.05；與MT組比較，2)P<0.05；與分期針刺組比較，3)P<0.05

5 討論

近年來，隨著科技的進步和醫學的發展，腦梗塞患者的致死率明顯下降，但幸存者多伴有肢體功能障礙[15]。研究表明，肢體功能障礙主要是由于機體的神經功能受到損傷，導致顱腦無法控制低級中樞調節功能，進而致使正常運動傳導及執行能力被干擾[16]。

有研究顯示，約55%～75%的腦梗塞患者會有持續的上肢和手的運動功能障礙[17]。偏癱側上肢功能的恢復較下肢相對較慢,且上肢運動功能的恢復對患者ADL能力的提高及回歸社會具有重要意義[18]。因此，上肢運動功能康復顯得尤為重要,成為關注的焦點。

康復治療在幫助腦梗塞患者恢復上肢運動功能、改善ADL方面起到積極重要的作用，可有效促使進機體的血液循環和神經側支循環，建立神經軸突突觸間的聯系，進而對大腦半球功能代償和功能重組產生促進作用[19]。單光子發射計算機斷層顯像(Single photon emission computed tomography,SPECT)是一種以放射性核素標記物作為顯像劑的影像學診斷手段,已用于局部腦血流量(rCBF)的測定，腺苷負荷腦血流灌注顯像通過藥物刺激提高腦血流灌注，增加病變組織與正常組織之間的血流差異，發現隱匿的、早期輕微的病變,在腦梗死早期的診斷、療效評價和預后估計等方面日益顯示出重要性[20]。臨床研究中多采用SPECT進行指標觀察，治療前后對比rCBF灌注的恢復情況，整體觀察腦組織的血流灌注情況，有助于對腦卒中患者的治療效果及預后進行判斷[21]。

鏡像治療(Mirror Therapy，MT)又稱為鏡像視覺反饋療法，其操作方法是讓患者觀看健側肢體的鏡像，同時要求患者想象自己患側運動功能正常，并執行與健側上肢相同的動作。該療法最早由Ramachandran等[22]提出，用于治療幻肢痛。隨著鏡像療法研究的深入，MT療法得到廣泛的應用，隨后逐漸被運用于腦卒中肢體的康復訓，成為國內研究熱點。鏡像療法可通過幻像提高患手的存在意識，涉及動作觀察、運動想象、模仿學習等諸多過程，越來越多的表明，鏡像療法可明顯提高偏癱患者上肢運動功能[23-24]。鏡像療法發揮作用機制由通過視覺反饋機制[25]、習得性廢用的減輕[26]和激活鏡像神經元[27]等有關。分期針刺是以腦梗塞疾病發展過程為依據, 針對軟癱期、痙攣期、恢復期采用不同針刺方法[28]。軟癱期選取后溪、外關、合谷、肩髃、曲池、內關等諸穴,針之以疏通肢體經絡,促進肌力、肌張力的恢復，幫助患肢恢復和重建正常的反射功能,從而誘發聯合反應和共同運動的更早出現。痙攣期選取臑俞、臂臑、外關、肩髃、天井、陽溪、偏歷和內關等諸穴，刺之，平衡陰陽，緩解 “陽緩而陰急”之狀，以達抑制優勢肌、興奮非優勢肌目的。恢復期選取外關、手三里、肩髃、合谷等諸穴，刺之，平衡陰陽、疏通經絡, 促進肢體、感覺和言語功能的恢復。

本研究所得3組患者治療前后SPECT評分、Fr及Fm改變均有統計學意義，3組患者治療前后FMA、MBI、ARAT和NIHSS差異均有顯著性，且聯合組優于MT組和分期針刺組。另外，本研究中，全部腦卒中患者治療前SPECT灌注顯像共見550個缺血灶，患者臨床癥狀、體征與病灶定位吻合，治療后缺血灶數減少到430個，120個病灶的腦血流基本完全恢復，其血流灌注的改善程度與治療后FMA、MBI、ARAT和NIHSS評分提高基本一致，且聯合組療效更好。由此可見，MT和分期針刺能均能有效的提高缺血性腦卒中患者的能有效恢復神經功能的損傷, 改善上肢FMA、MBI和ARAT評分，提高上肢運動功能，調節SPECT評分、Fr、Fm及病灶數，增加患者rCBF，恢復部分腦功能有關，兩者結合效果更佳。

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