經皮微通道顯微鏡手術治療局灶性胸椎黃韌帶的療效觀察及其影響因素分析

陳會平

（湖北省荊門市第二人民醫院，湖北 荊門 448000）

胸椎黃韌帶骨化癥 (ossification of ligamentum flavum,OLF)是亞洲人群常見的骨科疾病，疾病發生率隨年齡增長而升高，OLF會引起胸椎管狹窄，造成患者下肢癱瘓，其發病原因尚不完全清楚，可能與炎癥、代謝以及慢性損傷退變等有關[1，2]。局灶性OLF臨床癥狀與體征不典型，易混淆于其他下腰部疾病而延誤診治。胸椎椎管后壁切除減壓是局灶性OLF治療的基本方法，常用手術方式包括后路半椎板或全椎板切除[3]。隨著內鏡技術、顯微技術的成熟與完善，經皮微通道顯微鏡手術在椎間盤突出癥、椎管內腫瘤治療上得到了肯定[4,5]。本研究旨在探討局灶性OLF患者采用經皮微通道顯微鏡手術治療療效，并分析其影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008-01-2016-12期間收治的68例局灶性OLF患者臨床資料進行回顧性分析。其中男40例，女28例，年齡44-78歲，平均年齡（61.83±8.76）歲，病程 3-58個月，平均（22.17±7.32）個月。患者均表現為間歇性跛行，伴下肢感覺異常14例，伴雙下肢無力16例，伴腰背痛53例，體格檢查:上運動神經元損傷16例，下運動神經元損傷39例，上下運動神經元同時損傷13例，發病部位：下胸椎52例，中胸椎6例，上胸椎10例。納入標準：（1）符合局灶性OLF診斷標準[6]（2）具有手術適應癥（3）臨床資料完整（4）患者知情，并自愿簽署病人知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常者；（2）伴有其他嚴重退行性疾病；（3）伴有認知功能障礙或精神疾病患者；（4）臨床資料不完全者。本研究經本院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

術前8 h常規禁飲禁食及導尿，術前30 min應用抗生素預防感染。患者均采用全麻、氣管內插管，取俯臥位，使腹部懸空。經C型臂X線機準確定位后做好標記，然后常規鋪巾消毒。選擇對應于病灶處的后正中線做一長度約為2 cm的切口，肌層采用椎旁擴張套管循克式逐級分離，在擴張套管引導下，沿其外圍置入管徑為1.42 cm的手術微通道，并連接蛇形臂固定，再次經C型臂X線機確定微通道定位。經皮微通道使骨化黃韌帶對應椎板和椎板間隙顯露，在顯微鏡下，將下位椎板上緣少許磨除，將上位椎板下1/2-1/3磨除，使同側和（或）對側椎管充分暴露，再逐漸向內打磨正常黃韌帶，使骨化黃韌帶顯露，并將其孤立化。采用顯微神經剝離子將粘連于硬脊膜的骨化黃韌帶鈍性剝離。探查硬膜搏動良好、上下端通暢即可。將手術通道套管退出，徹底止血并縫合。術后3 d內，常規使用麥通納（山東綠葉制藥股份有限公司，國藥準字 H20003113）10 mg，1 次/d，甘露醇（天津天安藥業股份有限公司，國藥準字H12020569）125 ml，2 次/d，甲強龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）80 mg，2 次/d。無需引流，術后3 d可下地活動。

1.3 觀察指標

療效評價：統計手術時間、術中出血量、住院時間，于術前 1 d、術后 1 d、3 d、5 d，抽取患者空腹靜脈血2 ml，低速離心，取血清采用全自動控制生化儀（法國，Mascott）檢測肌酸磷酸激酶（CK-MM）活性。于術前 1 d、術后 1 d、3 d、5 d、1 個月、3 個月、6 個月，對患進行視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評分和日本骨科學會(JapaneseOrthopaedic Association，JOA)評分，JOA改善率=(最終JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。術后6個月，參照Epstein標準，總體評價患者總體治療療效，優：癥狀基本消失，生活和工作不受限制；良：癥狀明顯改善，生活基本正常，可從事輕工作；可：癥狀有所改善，但生活無法完全自理；差：癥狀未減輕甚至加重。采用CT對椎管發育面積和椎管殘余面積進行測量，椎管面積殘余率=（椎管殘余面積/椎管發育面積×100）%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術一般情況

手術時間 72-135 min，平均（105.27±12.34）min，術中出血量 22-58 ml，平均（34.73±10.29）ml，住院時間 6-12 d，平均（8.23±1.28）d。患者均無腦脊液漏、神經損傷和切口感染發生。

2.2 手術前后CK-MM活性、JOA和VAS評分變化

術后1 d較術前1 d，CK-MM活性明顯升高（P＜0.05），術后5 d，CK-MM活性明顯降低，與術前1d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后患者JOA評分顯著升高，與術前1 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后患者VAS評分顯著降低，與術前1 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術前后CK-MM活性、JOA和VAS評分變化（±s）

表1 手術前后CK-MM活性、JOA和VAS評分變化（±s）

注：與術前 1 d 比較，（1）P＜0.05；與術后 1d比較，（2）P＜0.05

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2.3 術后總體療效評價

術后6個月，患者恢復情況：優54例，良12例，可2例，優良率為97.06%。術后6個月，JOA平均改善率為90.86%。

2.4 不同指標對JOA改善率的影響

性別、年齡以及術前JOA評分對JOA改善率無明顯影響（P＞0.05），病程≤12個月患者JOA改善率顯著高于病程＞12個月患者（P＜0.05），椎管面積殘余率≤70%患者JOA改善率顯著低于對照組椎管面積殘余率＞70%患者（P＜0.05），見表 2。

表2 不同指標對JOA改善率的影響（±s）

表2 不同指標對JOA改善率的影響（±s）

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2.5 手術效果相關因素分析

經Pearson相關性分析發現，患者JOA改善率與病程呈負相關，與椎管面積殘余率呈正相關（P＜0.05），見表 3。

表3 JOA改善率相關性分析

3 討論

OLF是導致胸椎管狹窄的最主要原因，因起病隱匿且病情發展緩慢常被忽略，以至于后期對神經以及脊髓造成壓迫，使脊髓血運減少，最終造成不可逆損傷，患者表現為下肢麻木、感覺異常、步行困難、胸腹部束帶感，生活質量受到嚴重影響，且手術操作空間有限、風險較大，所以早期準確診斷并及時治療顯得十分重要[7]。

本病保守治療很難達到滿意效果，手術減壓治療是脊髓發生不可逆損傷前唯一有效治療方法。后路全椎板切除是傳統治療OLF的手術方法，此手術需切除椎板、關節突、剝離椎旁肌、切除脊髓后柱結構，使椎管內結構完全暴露，手術操作方便，但因其廣泛牽拉與損傷肌肉，手術切口大，易引起術后脊柱穩定性差、切口疼痛、肌無力、細菌感染等一系列并發癥，且神經后方保護結構去除后，神經和硬膜會受到周圍瘢痕組織干擾，出現術后慢性腰痛現象[8]。而半椎板切除減壓可保留椎旁一側肌肉、棘上韌帶、棘間韌帶以及脊髓后柱結構，術后恢復較快，且脊柱穩定性較強，但也存在椎旁肌切斷所致的肌無力和肌萎縮，從而引起術后慢性腰痛[9]。手術顯微鏡聯合套管撐開系統是將椎旁肌肉逐步擴開，建立經皮微通道，在顯微鏡下去除骨化黃韌帶的手術方式，無需剝離或切斷椎旁肌肉，直徑為1.42 cm的微通道可直接到達椎板下緣，可保護關節突、血管神經以及關節囊不受損傷，該術式創傷小并可保留椎板連續性，使得術后慢性腰痛發生率下降，脊柱穩定性較優。

邱志杰[10]等人采用傳統椎板切除減壓方法治療OLF患者，手術時間（156±26.7）min，術中出血量（410±46.4）ml，術后出現硬膜損傷、腦脊液漏等并發癥。本研究采用經皮微通道顯微鏡手術治療局灶性OLF 患者，發現手術時間為（105.27±12.34）min，術中出血量為（34.73±10.29）ml，術后無腦脊液漏、神經損傷和切口感染等發生，可見與傳統椎板切除減壓方法相比，經皮微通道顯微鏡手術治療時間較短、術中出血量較少、術后并發癥較少，原因在于經皮微通道顯微鏡手術切口小，全程在顯微鏡下操作，可清晰觀察到椎管內結構、明確病變位置，減少腦硬膜和神經損傷，從而使手術安全性提高。CK是主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織中的能量代謝酶，當富含CK的組織病變或受損時，血清CK活性會明顯升高。CK活性與肌肉剝離范圍、牽拉程度和時間等因素相關，其活性一般在術后第1 d達到高峰，然后逐漸下降，1周后基本恢復正常，故CK是早期椎旁肌損傷評價靈敏指標[11]。本研究中，術后第1 d，CKMM活性明顯升高，而術后第5 d，CK-MM活性已與術前比較差異無統計學意義，說明經皮微通道顯微鏡手術對椎旁肌肉損傷較小，CK-MM僅在術后第5 d就恢復正常水平。術后JOA評分和VAS評分也顯著改善，與李鋒[12]等人研究結果一致，提示患者術后肢體功能恢復快，術后疼痛明顯減輕。該手術治療療效顯著，術后6個月，患者恢復優良率為97.06%，JOA平均改善率為90.86%。

經相關性分析，局灶性OLF手術治療效果與患者病程呈負相關（r=-0.48,P＜0.05），與椎管面積殘余率呈正相關（r=0.50，P＜0.05），而與患者性別、年齡、術前JOA評分無關，提示疾病病程和椎管面積殘余率是影響治療效果的關鍵因素，與王少鋒[13]等人研究結果一致。

綜上所述，經皮微通道顯微鏡手術治療局灶性OLF在不損傷椎旁肌肉組織的情況下可有效減壓，且術后恢復快、住院時間短、術后并發癥少，治療效果顯著。

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