夾板治療錘狀指損傷的進展

謝年廣，向偉，譚金海

(武漢大學中南醫院骨科，湖北 武漢 430071)

錘狀指損傷是手外科常見損傷，外傷導致手指Ⅰ區伸肌腱損傷或撕脫性骨折，手指屈-伸力量失衡，末節屈曲，伴或不伴有關節脫位。常導致患指疼痛、屈曲畸形及遠端指間關節(distal interphalangeal joint，DIPJ)伸展受限等并發癥，一直以來治療效果不佳，為手外科的研究熱點。目前臨床上主要有夾板治療和手術切開治療兩大方法，而夾板治療錘狀指具有經濟、舒適，術后優良率與手術無明顯差別等特點?；诖?，通過對夾板治療錘狀指的相關文獻進行綜述，旨在探討各型夾板的材料特點，夾板治療時的治療原則以及陳舊性錘狀指的特點及治療，為錘狀指的夾板治療提供臨床參考。

1 分型

Doyle分型[1]是基于軟組織及骨質損傷程度而行的分類，DoyleⅠ型為閉合性伸肌腱斷裂，伴或不伴末節撕脫性骨折。Ⅱ型為開放性切割傷伴斷端移位；Ⅲ型為開放性深部組織磨損，肌腱缺損。Ⅳ型分三個亞型，分別是A型：末節指骨橫行骨折；B型：過伸損傷伴20%～50%的關節面骨折；C型：過伸損傷伴50%以上的關節面骨折。

2 夾板治療適應證

對于關節面骨折大于1/3的骨性錘狀指，開放性、陳舊性錘狀指，選擇手術治療已經基本達成共識，夾板在此常作術后輔助性固定[2]。然而對于常見的伸肌腱斷裂和末節撕脫性骨折引起的錘狀指畸形，即DoyleⅠ型損傷，是否必須手術治療尚存較大爭議。Lamaris等[3]認為手術治療將提高術后功能，減少術后并發癥的發生，效果優于保守夾板治療。而近期Renfree等[4-6]行對照研究發現，對于DoyleⅠ型損傷夾板固定與常用的克氏針阻擋法錨釘固定的療效近似。目前尚需更多的臨床對照來達成廣泛共識。

3 夾板種類

臨床上常選用鋁板固定患指，可以根據患者不同手指長短粗細選擇不同大小長度的鋁板，雖然固定較堅固，但患者常感感覺不適，易引起皮膚并發癥等后果。為了避免這些不利因素，出現了很多改進型的夾板，以塑料指套、熱塑板、有孔夾板為典型。

塑料指套是一種預構型材料，設計成僅將DIPJ伸直或者輕微過伸位固定，而近端指間關節一般不予固定，患者佩戴實用后可以獲得較舒適的感覺，對患者的日常生活影響很小[7]。Stack[7]在1986年報道使用此塑料夾板較傳統的鋁板相比，材料更加柔軟，皮膚并發癥的發生率更低。

熱塑板是比石膏更輕便的塑形材料[8]，設計出的夾板貼合皮膚，固定強度可靠。O'Brien等[8]隨訪比較了64例分別采用熱塑板、背側鋁板、Stack夾板(塑料指套，預構型材料)治療的3組DoyleⅠ型損傷患者，隨訪發現經過足夠時間的治療后，3種夾板治療錘狀指的術后優良率無明顯差別，但是鋁板和Stack夾板的治療失敗率達到了23.8%，而熱塑板則沒有出現失敗病例，隨訪發現患者不適感及皮膚并發癥是導致治療失敗的主要原因。目前，基于手指測量的3D打印夾板也見諸報道[9]，與熱塑板相比，其具有更加輕便、強度更高的優點，可能成為夾板材料的發展方向。

有孔夾板透氣舒適，使用堅固的材料，做成具有較大鏤空的夾板，可以比鋁板或者小孔夾板更加舒適，在提高治療成功率方面更有優勢。Witherow等[10]對比了有孔材料與無孔材料制成的各型夾板，發現兩種材料制成的夾板固定強度相當，然而無孔材料患者體驗差，皮膚壞死并發癥和治療失敗率均高于有孔夾板組。

4 夾板治療

4.1 夾板放置位置 夾板放置在掌側或背側，并無嚴格指證。通常將鋁板放在掌側或者掌側聯合背側固定，Stack夾板是包繞手指固定，不同位置固定效果是否不同，尚無定論。Pike等[11]隨訪應用掌側夾板、背側夾板和指套夾板治療DoyleⅠ型錘狀指患者87例，發現雖然夾板固定時放置位置不同，然而術后3組患者的平均關節活動度、影像學上DIPJ屈曲畸形角度、并發癥發生率之間均無明顯差別。Pike認為，夾板固定強度是影響固定效果的主要因素，無論夾板放置在哪一側，只要固定的強度可靠，均有利于患指愈合。

4.2 近節指間關節固定 為了肌腱斷端及撕裂的骨折縫隙間更加貼合，保守治療時，將DIPJ過伸位固定，治療期間嚴禁彎曲已達成基本共識。然而，近節指間關節的活動對遠端肌腱斷端是否有影響，卻一直存在爭議[3]。Evans等[12]報道臨床用固定近節指間關節夾板，較非固定組有更快的愈合時間，術后手指功能也較其他外固定更好。手指伸肌腱由中央束和兩側斜索構成，中央束起于前臂伸肌腱止于中節指骨近端，斜索來自蚓狀肌和骨間肌止于遠節指骨，斜索自兩側跨越近端指間關節，故斜索張力過大將不利于錘狀指斷端愈合[13]。Schweitzer等[13]通過尸體解剖發現，當近節指間關節由伸直位屈曲后，斜索松弛，肌腱斷端間隙逐漸縮小。且DIPJ關節活動度也逐步增大。而將近節指間關節屈曲90°固定時斷端間隙最小，同時DIPJ活動度最大。孫文弢等[14]的解剖實驗發現近節指間關節在伸直時斜索張力最大，在屈曲90°位時斜索張力最小。

Katzman等[15]通過解剖實驗并回顧相關文獻指出，在治療錘狀指損傷時，將DIPJ過伸位固定，此時近節指間關節如何活動，位于伸直位/屈曲位，肌腱斷端間隙的變化均不大。認為固定近節指間關節對促進傷口愈合意義不大。薛云皓等[16]隨訪了172例接受夾板治療的閉合性錘狀指患者，這些患者隨機應用了固定近節指間關節伸直位、60°位及近節指間關節不固定的三種夾板，隨訪發現這三組患者間術后手指DIPJ的活動度、伸直受限角度及術后并發癥方面均無明顯差異。固定近節指間關節，除了帶來不適感，效果存在爭議，Kreuder等[17]還認為，將近節指間關節屈曲位置固定，將致手指屈肌腱的張力增高，長期固定將會導致屈肌腱損傷攣縮，導致術后錘狀指畸形的發生率增高。

4.3 夾板佩戴時間 為了斷端肌腱和骨質可以獲得足夠強度的愈合，夾板至少佩戴固定6～8周，而超過6～8周的固定，可進一步保護損傷組織愈合，但是也會造成關節僵硬，增加患者的不適感[18]。Grube等[19]通過51例患者隨機對照試驗指出，無論腱性或骨性錘狀指，經過6～8周的必要固定治療后，行夜間繼續固定4周組與夜間不固定組的手指伸直受限度改善程度類似，提示6～8周后繼續固定對于手指功能改善作用不大。Tolkien等[20]認為由于肌腱斷端瘢痕愈合，需要在6～8周后夜間繼續佩戴夾板1～3個月，以防止陳舊性畸形的出現。建議在整個治療的過程中至少需要佩戴夾板3個月，而某些治療開始時間較晚的患者甚至需要佩戴4個月，骨性錘狀指因為有連續性骨痂的出現可稍縮短佩戴時間。手指術后功能與其初始損傷程度有密切關系，術前必須進行詳細預后評估，避免不必要的過度固定。

5 治療并發癥

錘狀指損傷常會導致典型的以手指DIPJ伸直受限、末節屈曲畸形、關節活動疼痛為表現的錘狀指畸形，為了降低錘狀指損傷術后并發癥的發生率，多主張傷后早期治療。Altan等[21]對比受傷后2周內就醫和損傷后2～4周時就醫的兩組患者，隨訪發現兩組患者術后手指功能Crawford評分無明顯差異，但晚期就醫組比早期就醫組并發癥發生率高。Altan建議術后應早期就醫以減少術后并發癥的發生。但該實驗不夠嚴謹，仍需要更多實驗研究，來進一步證明晚期就醫與并發癥發生率升高的關系。除了就醫時間的影響因素，夾板的舒適度，患者的依從性也影響著錘狀指畸形的發生。嚴重開放性肌腱缺損，累計較大骨塊的關節面骨折，術后出現錘狀指的概率較大，必須加強夾板固定的宣教，充分溝通，提高患者依從性。

與夾板治療相關的并發癥常有皮膚壞死、骨不連，以及固定不牢固導致的陳舊性損傷[22]。目前塑形材料較傳統預購型材料的皮膚貼合更佳，有空材料的出現使得皮膚透氣性更好，使得皮膚并發癥發生率更低。對于DoyleⅠ型損傷，夾板治療與手術治療有著近似的術后功能[4-6]，然而相較于手術治療常導致皮膚壞死、指甲畸形、切口感染及關節退變等并發癥[23-25]，夾板治療可以作為此型損傷的首選。

6 夾板治療陳舊性錘狀指畸形

錘狀指損傷4周以上未行有效治療，或夾板治療失敗，出現DIPJ伸直受限畸形的表現，部分患者無明顯外傷史特發性緩慢出現錘狀指畸形，稱為陳舊性錘狀指[26]。若錘狀指畸形長期存在，部分發展成“天鵝頸”畸形。Bellemère等[27]認為陳舊性畸形若僅有輕微的末節伸直受限，僅存在外觀的缺陷而無嚴重功能缺失或其他嚴重并發癥，可不予治療。而當患者出現真的功能障礙時則需要治療，治療的目標是減小DIPJ的伸直受限度至少小于10°～15°，從而不影響日常生活。而出現嚴重的陳舊性畸形時，無論是行手術治療或者夾板治療后，行長期系統性夾板治療仍是十分必要的，DIPJ通常需要延期固定3個月以上。

為了防止天鵝頸畸形的出現，佩戴夾板或者Beasley型環[27]以限制近端指間關節過度伸展。當出現“天鵝頸”畸形時，夾板固定矯形通常效果不佳，此時，積極的手術如DIPJ關節融合、肌腱移植功能重建等方法可稍改善患者功能，如經典SORL技術[28]及其改良版[29]，目前在治療“天鵝頸”畸形方面有較好的效果。

7 總結與展望

夾板治療提倡使用塑形性、有孔夾板，治療時提高患者的依從性，減少治療失敗率的發生。更多新的材料，如3D打印夾板等新技術需要在臨床上獲得更多的應用。在DIPJ過伸固定的前提下，近端指間關節是否還有必要固定，值得進一步的研究論證。損傷后早期治療與降低并發癥的關系需要進一步論證。夾板治療也有相關并發癥，提倡夾板穩定固定、并對患者充分宣教。對于陳舊性畸形，仍然需要必要的固定治療，防止“天鵝頸”畸形的發生。夾板治療的研究具有如下意義；a)DoyleⅠ型損傷患者提倡夾板治療將更加經濟、方便。b)對于近端指間關節固定必要性的研究將有可能減輕夾板治療時的痛苦。c)并發癥研究進一步改善患者預后，減少并發癥的發生。