遠端開槽逆向錘擊在髓內釘取出中的應用

陳振華，蔡喜傳，李新華

(廣東省東莞市樟木頭醫院外一科，廣東 東莞 523600)

帶鎖髓內釘具有對骨折端血供損傷小、固定穩定可靠、能夠傳導生理應力等優點，符合生物學固定原則，在四肢骨折的治療中已得到廣泛應用[1]。髓內釘治療長骨骨折愈合率為93%，愈合時間平均為15.7周，其中脛腓骨骨折平均愈合時間16周，股骨骨折平均愈合時間為19周，肱骨骨折平均愈合時間為12周。骨折愈合后1～3年取釘[2]。髓內釘內固定治療越來越廣泛，在臨床上不同原因導致的髓內釘取出困難病例，也越來越多。自2010年10月至2016年10月，筆者采用遠端骨孔開槽逆向錘擊的方法，運用于各種原因導致的髓內釘取出困難病例16例，均順利取出內固定裝置，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共16例，其中男12例，女4例；年齡22～62歲，平均年齡38歲。內固定術后2～6年，平均2.8年，術前X線片顯示骨折端愈合良好，達到臨床愈合標準。股骨交鎖髓內釘5例，脛骨交鎖髓內釘11例。其中釘尾埋入過深或骨痂包裹明顯導致取出器不能順利置入6例，外院行內固定治療導致取出器不匹配、滑牙導致取出器不能正常使用10例。

1.2 手術方法 術前完善相關檢查，詳細閱片，準備充分。調閱內固定手術時相關資料，準備相應配套器械，如情況允許，準備多套取出器械。沿原有切口進入，盡量完整暴露釘尾。如釘尾埋入較深，或骨痂覆蓋釘尾顯露困難，倒拔器不能順利置入；再或者倒拔器不匹配者(包括釘尾螺紋滑牙)。取出近端交鎖釘，及遠端交鎖釘，沿遠端交鎖釘骨洞處縱向開槽(長約15～20 mm，寬約0.6 mm，能順利將螺絲批插入遠端鎖定孔即可)。于遠端鎖定釘孔垂直插入螺絲批，左手扶螺絲批把，右手持錘。鐵錘沿螺絲批桿根部逆向錘擊，使交鎖髓內釘主釘完全松動，逆向移動10～20 mm。再安裝倒拔器或使用尖嘴鉗直接逆行拔出，順利取出髓內釘主釘。

2 結 果

16例病例均順利取出髓內釘。手術時間為50～80 min，平均62 min。取出過程中經逆向錘擊后直接用鉗子拔出13例，使用倒拔器拔出3例(其中脛骨髓內釘11例均用鉗子拔出)。1例脛骨髓內釘內固定術后患者，因尾端骨痂包埋明顯，在逆行錘擊過程中，出現脛骨結節局部骨質崩裂，但未損傷關節面及影響伸膝裝置穩定。術后無1例出現感染、骨折及其他并發癥。

3 討 論

交鎖髓內釘幾乎成為治療長骨骨折首選，近年來運用越來越廣泛。我國器械生產廠家較多，人口流動性較大，醫院招標廠家、批次不盡相同，以及首次手術時釘尾包埋深度掌握不夠精確，都為髓內釘取出帶來困難。手術切開后，一旦內固定裝置不能順利取出，會讓術者非常被動，因此掌握一種無需特殊器械、術中能掌握主動的方法是極有意義的。張興國等[3]介紹的克氏針特制鉤在主釘未松動的情況下，取出阻力大，極易出現斷釘現象。順向錘擊方法[4]在髓內釘取出時，如順向錘擊力度過大，可能致遠端關節面擊穿；如力度過小則主釘松動不完全，取出阻力大，鋼絲出現斷裂；或順向錘擊加大釘尾包埋深度，一旦鋼絲斷裂，則取出難度明顯增大，更加被動。邢宗良等[5]在髓內釘取出中碰到的取尾釘過程中各種類型螺釘的內六角起子不配套，筆者尚未碰到。歐陽紅先等[6]在分析股骨髓內釘取出困難原因中，主釘封帽因擰得過緊，軟組織長入及鎖釘完全取出后主釘隨封帽旋轉而無法取出，占36.4%。在5例股骨髓內釘取出中尚未出現。以下分析術中髓內釘取出困難的三種主要原因及對策：

3.1 髓內釘打壓過深導致髓內釘尾深埋，顯露不清 此類原因臨床較為常見。首次手術時留置合適長短的髓內釘尾釘非常重要。脛骨髓內釘釘尾軟組織覆蓋較薄，釘尾過長導致髕股關節炎、脛骨髓內釘釘尾過長突出撞擊髕韌帶及鞘膜損傷[3]。脛骨髓內釘進針開口處為“斜坡”，打壓過深釘尾處骨痂生長明顯，易導致倒拔器不能順利置入，取出困難。而股骨髓內釘開口處本身存在位置較深，軟組織覆蓋較厚，開口處顯露困難等問題。打壓過深會明顯增加釘尾顯露困難，局部骨痂覆蓋，造成倒拔器置入不暢，髓內釘不能順利取出。而股骨髓內釘尾端突出過長，易導致髖部疼痛及局部異位骨化，釘尾保持在5～10 mm長度，可有效減少該并發癥的發生[2]。

3.2 肥胖、體位擺放及其他原因導致的倒拔器螺桿置入不暢 此類原因主要發生于股骨髓內釘取出術中，因股骨髓內釘尾釘軟組織覆蓋較厚，顯露較難。體位擺放不佳更加導致釘尾難以清楚顯露，倒拔器螺桿難以順利置入。其他原因包括：異位骨化導致釘尾處骨痂包裹明顯，影響尾釘顯露；開口太過于靠內側，導致螺桿在擰入過程中不能對齊導致滑牙。Furlong等[8]證實股骨髓內釘固定后擴髓組髖關節外展肌異位骨化明顯高于非擴髓組，特別是擴髓時產生的骨屑可能是該并發癥的主要誘因。因此術前調整合適的體位，為術中操作帶來便利；置釘開口時選擇正確的開口位置；在擴髓過程中應給予持續的吸引器吸引，置釘后徹底沖洗，減少異位骨化的發生率；皆能減少取出難度。

3.3 取出器不配套或螺桿滑牙不能正常使用 我國醫療器械廠家較多，髓內釘規格不一，加之近年來人員流動性增大，外省、甚至外國要求取出內固定患者屢見不鮮，都可能導致取出器械不配套。螺桿滑牙主要原因有：螺桿與主釘螺紋未完全對齊，在擰入過程中反復操作，甚至以扳手蠻力操作，導致螺紋磨花不能正常咬合；螺桿未完全擰入或擰入較淺，導致螺紋咬合不足，滑錘倒打過程中螺紋完全繃斷。因此盡可能詳細了解患者內固定型號，及時向患者及家屬說明病情，告知器械不配套可能出現的風險，減少醫療糾紛的發生。操作過程中釘尾顯露清楚，螺桿擰入順暢，避免使用暴力，完全擰入螺桿，滑錘倒打過程中避免暴力，減少器械損失，避免滑牙。

綜上所述，筆者認為髓內釘取出困難有兩大原因：a)器械不匹配或者出現螺紋滑牙，取出器完全不能使用；b)骨痂包埋明顯或釘尾埋入過深，或因體位、肥胖導致的取出器不能順利置入。解決方法：a)使主釘完全松動，減小取出阻力；b)部分退釘使釘尾正常顯露，以便順利置入合適的取出器，順利取出主釘。實際操作過程中應注意：a)釘尾周圍骨痂盡量清理干凈，減少逆向錘擊阻力；b)遠端骨槽不宜過寬，較螺絲批桿稍寬，使螺絲批能順利插入遠端鎖定孔即可，盡量使用鉆頭鉆孔開槽，以免發生骨槽處骨折；c)逆向錘擊使釘尾顯露清楚，主釘完全松動，能順利置入倒拔器即可，必要時可適當增加骨槽長度。

本方法操作簡單，無需特殊器械，對患者損傷小，適用于各種原因導致的髓內釘取出困難，無一例出現并發癥。肱骨髓內釘取出尚無數據。

參考文獻：

[1]裴國獻，任高宏.長管狀骨骨折治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2002，18(1)：11-15.

[2]張英澤，李增炎，馮和林，等.帶鎖髓內釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析[J].中華骨科雜志，2005，25(3)：143-147.

[3]張興國，杜培澤，王忠偉，等.克氏針取出各型交鎖髓內釘116例體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(11)：961-962.

[4]曾本強，楊勇，朱利軍，等.順向錘擊在交鎖髓內釘取出中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(4)：373-374.

[5]邢宗良，劉紅宇，王昌，等.骨折內固定物取出遇到的困難與對策[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(3)：265-267.

[6]歐陽紅先.股骨交鎖釘主釘取出困難原因分析及對策[J].中國矯形外科雜志，2004，12(16)：1268.

[7]趙寶成，馬寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內釘治療526例長骨骨折療效分析[J].中華骨科雜志，2005，25(3)：136-142.

[8]Furlong AJ，Giannoudis PV，Smith RM.Heterotopic ossification：a comparison between reamed and unreamed femoral nailing[J].Injury，1997，28(1)：9-14.