預防鼻咽癌放療后鼻腔粘連的探討

周宇亮，周俊東

(南京醫科大學附屬蘇州醫院a.耳鼻咽喉科； b.放療科，江蘇 蘇州 215001)

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其病理大部分為低分化鱗癌，故治療方法首選放療[1]。但放療易引起一系列的并發癥，鼻腔粘連是常見的并發癥之一，導致患者出現鼻塞、口干等癥狀，影響呼吸及吞咽功能，大大降低其放療后的生存質量。筆者對33例首次進行放射治療的鼻咽癌患者預先采取干預措施以減少鼻腔粘連的發生，取得顯著效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2017年3月南京醫科大學附屬蘇州醫院收治的鼻咽癌患者65例,男52例，女13例；年齡18～75歲，平均53歲；其中低分化鱗癌59例，未分化癌6例。患者均采用6MV X線調強放射治療，照射范圍包括整個鼻咽部、斜坡、顱底、咽后淋巴結區、咽旁間隙、蝶竇、翼腭窩、鼻腔及上頜竇后1/3，DT 66～70 Gy/30～33 f[2]。將65例患者按隨機數字表法分成2組,其中治療組33例,對照組32例，2組患者的性別、年齡及腫瘤類型等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 預防鼻腔粘連干預方法

對照組對預防鼻腔粘連并發癥未采取任何措施。治療組在治療1周后給予如下預防措施：1)給予鼻朗鼻腔噴霧器每日噴3次，每側鼻腔噴霧2噴，清除鼻腔及鼻咽部分泌物；2)使用布地奈德鼻噴劑，每側鼻孔噴1噴，劑量64 μg，早晚各1次；3)給予舍雷肽酶腸溶片(商品名：曲坦，蘇州中化藥品工業有限公司)口服治療10 mg·次-1，每日3次。

1.3 觀察指標與評定方法

比較2組放療后12個月鼻腔粘連發生情況。所有病例在放療前及放療后12個月予以鼻咽部軸位CT或鼻內鏡檢查，符合下列情況即可確診為鼻腔粘連：鼻咽部軸位CT檢查可見鼻中隔與下鼻甲之間空隙消失，為條索狀致密陰影所填充，往往可在多個層面特別是在鼻腔的上部層面上可以觀察到，同時，鼻咽后壁不同程度增厚，篩竇或上頜竇密度增高；鼻內鏡檢查發現下、中鼻甲與鼻中隔相貼，用血管收縮劑不能分開，探針不能通過，粘連即可確診[3]。

2 結果

治療組33例，并發鼻腔粘連3例，發生率為3.1%；對照組32例，并發鼻腔粘連14例，發生率為43.7%。經統計學卡方檢驗，治療組鼻腔粘連發生率顯著低于對照組(P<0.01)。

3 討論

鼻咽癌大部分為低分化鱗癌，具有較高的放射敏感性，故首選放射治療。其治療原理是用放射線照射癌組織，由于放射線的生物學作用，能最大量的殺傷癌組織，破壞癌細胞，使其縮小。任何治療方法在治療疾病的同時，或多或少會引起并發癥，放射治療也不例外。較為常見的是在照射殺傷癌組織的同時會不可避免地誤傷病灶周圍的正常組織和器官，特別是鼻腔鼻咽部的黏膜組織。當放射劑量超過其耐受量時，就會在放療中及放療后產生不同程度的放射反應與損傷，引起放射性黏膜炎，最終導致鼻腔粘連。其形成機制主要有：當放射劑量達到40 Gy時即可引起放射性黏膜炎[4]，表現為早期黏膜短暫貧血,繼而血管擴張,黏膜充血水腫,腺體及杯狀細胞分泌亢進,產生大量漿液或黏液性分泌物,纖毛運動緩慢,進而上皮細胞及纖毛壞死脫落,小血管出血,導致黏膜糜爛出血，黏膜破損的鼻甲和鼻中隔腫脹相貼,鼻腔堵滿分泌物,由于鼻腔黏膜生理功能的破壞,不能及時清理,導致鼻腔粘連甚至閉鎖。鼻腔粘連與慢性鼻-鼻竇炎關系密切，二者相互作用，相互影響，故臨床表現同后者。1)鼻部癥狀：鼻塞、流黏膿涕、涕中帶血、鼻腔異味、嗅覺減退等；2)全身癥狀：頭昏頭痛、精神不振、易倦、注意力不集中、記憶力減退、疲乏無力甚至失眠等癥狀；3)其他癥狀：鼻腔通氣障礙引起口干，導致患者被迫經常喝水以緩解口渴不適，嚴重時只能張口呼吸，吸入的空氣未經鼻腔特殊功能的處理，如過濾、清潔、加溫、加濕等，極易導致咽炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎等疾病。

過去臨床對鼻咽癌患者著重于原發病灶的治療，重點考慮原發病灶的療效及預后，忽略了治療引起的各種并發癥，比如較為常見的鼻腔粘連給患者身心帶來的痛苦。目前臨床對鼻咽癌放療引起的鼻腔粘連采用的預防措施不少，但臨床效果及患者的依從性不理想，如使用鼻腔沖洗器給予生理鹽水或中藥制劑沖洗鼻腔，由于鼻腔表面黏膜凹凸不平，有很多溝壑，加上沖洗壓力不夠，效果不理想；給予鼻血管收縮劑滴鼻，一定程度上可以緩解鼻塞癥狀，但時間不宜過長，易破壞纖毛運動，引起藥物性鼻炎，進一步加重鼻腔粘連閉鎖；全身使用激素類藥物，雖可以減輕鼻腔黏膜的充血、腫脹及滲出，但患者一般使用周期較長,必須遵循嚴格的用藥原則,增減量比較講究,依從性差,又會降低患者免疫功能,加上腫瘤放療患者本身免疫力就差,極易引起感染及其他不良反應，并且大多數患者談激素色變，不易接受；每天收縮、表面麻醉鼻腔黏膜，將浸有抗生素和激素藥液的明膠海綿置于鼻甲與鼻中隔間的腔隙，將充血水腫的鼻腔黏膜隔離分開，預防粘連效果應該很好，但操作過于復雜專業，須由耳鼻喉專科醫生完成，實施可能性不大，患者不易接受[5]。

為了減少鼻咽癌放療引起的鼻腔粘連，筆者對33例鼻咽癌首次放療患者給予鼻朗鼻腔噴霧器、布地奈德鼻噴劑及舍雷肽酶腸溶片進行干預。鼻朗鼻腔噴霧器與普通的鼻腔沖洗器不同,它采用獨特的微擴散系統，破壞水分子的表面張力，在恒定壓力下形成水霧狀，使霧化液滲透到鼻黏膜纖毛根部，徹底沖洗掉鼻腔內致病菌(細菌、病毒、過敏源等)及異常壞死及分泌物，修復鼻腔黏膜，促進溶菌酶的生成,恢復纖毛運動,恢復鼻腔的自身免疫功能，并且其含有的微量元素具有抗病毒、殺菌、消炎等作用。因此鼻朗鼻腔噴霧器具有潔凈鼻腔，改善通氣，恢復維持鼻腔生理功能的作用[6]。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，可以保持細胞膜的穩定性，降低其通透性，減少炎性介質的滲出，減輕組織間隙水腫，降低黏膜充血、血漿滲出現象，同時又作用于黏液腺，抑制腺體分泌，減少分泌物的生成，具有抗炎、抗過敏和減少滲出的作用，從而有效減緩鼻黏膜的炎性反應。舍雷肽酶是一種沙雷氏菌屬細菌產生的蛋白分解酶制劑,具有強效的溶解變性蛋白質、纖維素凝塊等作用，降低鼻腔黏液的彈性及黏性,有利于引流排出，同時凈化炎癥創面，恢復黏液纖毛清除作用，重建鼻黏膜的自潔功能，進一步促進黏液排出[7]。本研究結果也顯示，治療組鼻腔粘連發生率顯著低于對照組(P<0.01)，表明對鼻咽癌首次放療患者采取鼻朗鼻腔噴霧器、布地奈德鼻噴劑及舍雷肽酶腸溶片進行干預，可以有效降低鼻腔粘連的發生率，且易于操作，安全性高，依從性好。