改良Borselino術矯治小兒隱匿陰莖

林永志 項超美 鄭茜茜 朱鵬飛

浙江省臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）小兒外科（浙江臺州318000）

隱匿陰莖（concealed penis）是一種陰莖體因缺乏恰當的皮膚鞘而埋藏于周圍皮膚組織下方，致使外觀上陰莖體只有很少一部分可見的解剖異常［1]。在青少年陰莖畸形中的發病率為0.68%，僅次于包莖和包皮過長［2]。隨著年齡增長，會嚴重影響陰莖發育，并會出現包皮龜頭炎、排尿困難、尿路感染、心理障礙等并發癥，常可引起家長及患兒的焦慮，因此需行手術矯治［3]。目前國內外隱匿陰莖治療的手術方法眾多，但是對于小兒隱匿陰莖的治療，均存在不同程度的手術視野限制、包皮皮膚不足、包皮皮瓣轉移修補后皮瓣壞死可能或術后美觀不足。是否有足夠的皮膚來覆蓋補充其陰莖腹側皮膚缺損的手術方式，直接影響隱匿陰莖術后的功能和美觀［4]。我院采用改良Borselino術［5]治療小兒隱匿陰莖患兒105例，取得了滿意的外觀效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年12月我院收治的隱匿陰莖患兒105例，年齡10月至13歲，平均4.72歲，伴有隱睪者1例，伴有腹股溝斜疝者3例，誤行包皮環切術后7例，臨床表現為陰莖外觀短小，體檢均發現平臥位時陰莖呈小丘狀突起，包皮與陰莖體不附著，陰莖體發育良好，位于皮下，向恥骨聯合方向推皮時可顯露陰莖，松開后陰莖回縮。未行包皮環切術者伴有包皮口細小，排尿時伴有包皮鼓起。本組不包括因肥胖，或伴有其他陰莖畸形疾病如小陰莖、尿道下裂以及內分泌異常等導致的陰莖短小的病例。

1.2 手術方法擴張包皮環并聚維酮碘消毒，注意勿撕裂包皮狹窄環。于包皮狹窄環下方環形切開包皮外板，將包皮脫套至陰莖根部，切除發育不良的肉膜及異常的纖維條索帶；在陰莖腹側、陰莖陰囊中線處作一倒“V”形切口，切開皮膚及皮下組織，勿損失尿道，將陰莖體經此切口遞出；進一步切除發育不良的肉膜及異常的纖維條索帶充分游離陰莖體，保留小部分陰莖懸韌帶，圓規測量使陰莖體比背側包皮外板長約0.5～0.8 cm，予4-0 Maxson慢吸收縫線將陰莖懸韌帶與陰莖根部12點處皮膚真皮層固定（縫合處皮膚作一長0.5 cm的淺切口，只切開表皮），重建陰莖恥骨角；陰莖體復位，4-0 Maxson慢吸收縫線將陰莖根部白膜與陰莖陰囊交界處皮膚在6點處固定，重建陰莖陰囊角；修剪陰莖陰囊交界處皮膚，6-0可吸收縫線間斷縱行縫合陰莖陰囊皮膚；顯露龜頭并予5-0 prolene不可吸收滌綸縫線縫扎龜頭牽引，距冠狀溝0.5～0.8 cm處環形切除包皮內板，6-0可吸收縫線縫合包皮內外板。可吸收止血紗布及凡士林紗布覆蓋，用彈力自粘繃帶包裹陰莖48 h后拆除，創面紅霉素眼膏外涂防止感染。

2 結果

105例患兒手術時間40～80 min，平均約55 min，均未予留置導尿，術后包皮明顯水腫3例，4周后自然消退；陰莖陰囊中線處切口下方淤血1例，陰莖陰囊角處皮膚裂開2例，均經保守治療觀察后好轉。隨訪6個月～2年，所有患兒陰莖外觀接近正常兒童，包皮分布均勻，無狹窄環，陰莖頭裸露，無勃起障礙、疼痛等并發癥，無包皮短缺現象，靜息狀態下陰莖由術前0.5～2.5 cm，平均（1.9±0.4）cm，增長到3～6 cm，平均（4±0.5）cm，增長一倍以上，家長及患兒均感滿意。

3 討論

隱匿陰莖是一種陰莖外觀顯露不良，可以按照Maizels分類［6]，分作埋藏陰莖（buried penis）、蹼狀陰莖（webbed penis）、束縛陰莖（trapped penis）、小陰莖（micropenis）。其特點是陰莖外觀短小，有時體表僅見包皮，無陰莖形態，陰莖體發育良好，位于皮下，向恥骨聯合方向推皮時可顯露陰莖，松開后陰莖回縮［7]。

發病原因目前尚未完全明確。正常陰莖肉膜層是由腹部的camper′s筋膜和scarpa′s筋膜向下移行于會陰colles筋膜，具有很強的彈性，可使陰莖皮膚在深層結構上自由滑動。隱匿陰莖的camper′s筋膜異常增厚延續至陰莖體前端，變成無彈性的纖維索帶，致陰莖皮膚和深面的buck′s筋膜間存在異常束縛，使陰莖體在皮下不能自由滑動［6，8]。隱匿陰莖的嚴重程度與纖維索帶遠端附著點距冠狀溝的距離有關，纖維索遠端附著點越靠近冠狀溝，陰莖隱匿的程度越嚴重［4]。目前普遍認為陰莖肉膜發育異常、懸韌帶與陰莖的附著位置異常、束縛陰莖外伸、陰莖發育異常、會陰皮下異常脂肪組織堆積等均為其原因［3]。本組病例患兒術中均見到肉膜發育不良的證據即纖維條索的存在，這些纖維索帶的附著部位越遠，陰莖隱匿的就越嚴重。而單純肥胖脂肪堆積所致的陰莖隱匿屬后天繼發病變，不屬于隱匿陰莖范疇，隨著患兒年齡增長，體重減輕可逐漸恢復正常，因此不需要手術治療［9]。郭曉東等［10]對于合并肥胖的先天性隱匿陰莖患兒建議合理飲食、加強鍛煉、明確減肥效果后進行手術。但李偉俊等［11]認為重型肥胖的隱匿陰莖有必要進行手術治療。

LARDELLIER-REYNAUD 等［12]研究發現睪酮治療隱匿陰莖是無效的，最終均接受手術治療。唐達星等［13]對于隱匿陰莖的手術指征為：（1）出生時即顯陰莖外觀極小；（2）測量排除小陰莖；（3）陰莖恥骨角和（或）陰莖陰囊角為鈍角；（4）無明顯肥胖，若因逐漸肥胖所致陰莖內縮內藏，一般不建議手術。一般年齡1周歲以上即可手術。BORSELLINO等［5]認為早期手術干預可避免對性心理發育的影響。隱匿性陰莖手術不僅改善了陰莖外觀，而且減輕了家長的焦慮心理。

根據隱匿陰莖的病因及病理特點的認識，手術矯形的目的是使埋藏的正常陰莖體疲軟狀態下充分外露不回縮，重塑陰莖外形使其美觀并功能良好［14]。為達到這一目的手術普遍認為需完成下列步驟：（1）陰莖完全脫套至陰莖根部。（2）去除陰莖肉膜上的異常纖維索帶。（3）重建陰莖恥骨角及陰莖陰囊角。（4）重建陰莖包皮使其合理分布，尤其是短缺的陰莖腹側包皮。而恥骨前脂肪在早期手術中有報道去除，但目前已較少應用，主要原因是2～ 3年后這區域脂肪會再出現［6]。

目前隱匿陰莖的主要手術方法有Shiraki法 、Maizels法 、Johnson法 、Devine法、Brisson法及Borsellino法、Sugita法等。各種手術方式存在一定不足：（1）Shiraki法多點切開包皮內外板后嵌插縫合，僅解決了包皮皮膚不足。（2）Johnson法陰莖根部切口易損傷陰莖背神經、血管，術后靜脈和淋巴回流受阻易致頑固性陰莖水腫。（3）Maizels法在陰莖背側或根部切口后陰莖脫套，包皮狹窄環3點和9點處縱切橫縫，并不能充分游離陰莖頭部的纖維索帶。此三種方式為早期手術方法，都沒有完全解除隱匿陰莖存在的病理異常，術后陰莖顯露不良，外觀欠佳。（4）Devine法、Brisson法和 Sugita法，均較好地去除了異常的纖維索帶，但Devine法腹側皮膚“Z”形縫合和Brisson法的“V”形皮瓣嵌插縫合術后不規則疤痕、贅生及Sugita法腹側保留的包皮內板易水腫、贅生均影響術后美觀，且存在皮瓣壞死或為減少包皮贅生需系帶重建可能。

Borsellino法［5]適用各種程度的隱匿陰莖，其優點如下：（1）在包皮狹窄環下方做環形切口后部分脫套，陰莖陰囊交界處切口后將陰莖體經該處遞出，可完全脫套至陰莖根部，充分松解異常附著的肉膜組織，術野清楚，使陰莖背側根部的松解和固定變得簡單且易操作，不易損傷陰莖背側神經血管束。（2）同時陰莖陰囊交界處切口縫合后與陰莖陰囊中縫重合，保留了陰莖腹側皮膚的完整性，減少了切口瘢痕，增加了術后美觀性。（3）包皮內板均勻分布覆蓋，保持內、外板的正常分布形態，而且能保留系帶原樣，術后外觀類似包皮環切術后。筆者注意到此種方法要求在陰莖根部的神經血管束兩側固定，仍有損傷陰莖血管、神經可能。而且術中根據陰莖皮膚覆蓋缺乏程度修剪包皮內板，對于重度隱匿陰莖背側包皮尤其短缺時可能需保留較多的包皮內板，術后外觀可能美中不足。為了避免上述不足，進一步降低手術風險，更精準的保留包皮內板使其術后更接近包皮環切術，本報告對Borsellino法進行了一些改良：（1）保留小部分陰莖懸韌帶和陰莖根部背側皮膚真皮層縫合固定，重建陰莖恥骨角，可完全避免損傷陰莖血管、神經組織。（2）利用圓規測量陰莖體長度可以精準的保留包皮內外板長度，松緊適宜，有效減輕術后包皮水腫，術后外觀更接近于包皮環切術后。（3）包皮外板尤其短缺者，越過狹窄環處作斜形環狀切口，可充分保留陰莖背側包皮外板，術后外觀更自然。本組病例均采用了改良的Borsellino法治療，均獲滿意效果。其中陰莖陰囊中線處切口下方淤血及皮膚裂開等并發癥，在采用陰莖陰囊交界切開處全層縫合后，可避免上述情況發生。

綜上所述，改良后的Borsellino術式治療隱匿陰莖，可完全解除存在的病理異常，瘢痕少，外形更美觀，方法更精準，更易掌握，值得臨床推廣應用。