健腎壯骨活血湯治療早中期股骨頭缺血性壞死25例

鄧義模

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院，重慶 402760）

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是由于各種的原因所致股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡和修復(fù)，繼而發(fā)生股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。ANFH多發(fā)生于30～50歲的中青年人群，40%～80%為雙側(cè)發(fā)病，約80%未經(jīng)治療的ANFH在1～3年內(nèi)會(huì)發(fā)生股骨頭塌陷，后期療效差［1］。筆者用健腎壯骨活血湯治療早中期股骨頭缺血性壞死效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共25例（35髖），均為2011年2月至2016年8月我院收治的股骨頭缺血性壞死患者。男17例，女8例；年齡36～65歲，平均（44.23±6.25）歲；左側(cè)7例，右側(cè)8例，雙側(cè)10例；ARCO分期為ⅠB期4髖，ⅠC期7髖，ⅡA期11髖，ⅡB期8髖，ⅡC期5髖。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)意見（2012版）［2］。①以腹股溝、臀部和大腿部部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史，皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史，酗酒史以及潛水員職業(yè)史等；②MRI的T1顯示帶狀低信號(hào)或T2顯示雙線征；③X線片改變常見硬化、囊變及新月征等；④CT掃描改變，硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂；⑤核素骨掃描初期呈灌注缺損（冷區(qū)），壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變；⑥骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)［3］：0期骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，其他所有檢查均正常。Ⅰ期為骨掃描陽(yáng)性或MRI陽(yáng)性或兩者均呈陽(yáng)性，依股骨頭累及的位置，病變細(xì)分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)；股骨頭受累區(qū)，ⅠA期小于15%，ⅠB期15%～30%，ⅠC期大于30%。Ⅱ期為X線片表現(xiàn)為股骨頭斑點(diǎn)狀改變，骨硬化，囊性變及骨質(zhì)稀疏，無(wú)股骨頭變扁，骨掃描及MRI呈陽(yáng)性，髖臼及關(guān)節(jié)間歇無(wú)改變，依賴股骨頭受累的位置，病變細(xì)分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。股骨頭受累區(qū)，ⅡA期小于15%，ⅡB期15%～30%，ⅡC期大于30%。Ⅲ期為X線表現(xiàn)為新月征，依股骨頭受累位置，病變可細(xì)分為內(nèi)側(cè)，中央及外側(cè)。新月征長(zhǎng)度，ⅢA期小于15%，ⅢB期15%～30%，ⅢC期大于30%。或股骨頭塌陷，ⅢA期小于2mm，ⅢB期2～4mm，ⅢC期大于4mm。Ⅳ期為X線表現(xiàn)為股骨頭關(guān)節(jié)變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼硬化，囊性及邊緣骨贅。

中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。①有明顯的髖部外傷史；②無(wú)髖部外傷史而有長(zhǎng)期服用激素，過(guò)量飲酒等；③髖部疼痛，以內(nèi)收肌起點(diǎn)處為主，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，可向下放射痛至膝關(guān)節(jié)；④行走困難，呈跛行，進(jìn)行性加重；⑤髖關(guān)節(jié)功能障礙，以內(nèi)旋外展受限為主，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可有周圍組織痛性痙攣，⑥X線檢查可見股骨頭密度改變及中后期的股骨頭塌陷。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型即髖部疼痛，動(dòng)則加劇，關(guān)節(jié)屈伸不利，跛行乏力，舌紫暗，脈弦澀或沉澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意；③年齡20～65歲；④ARCO期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ期，股骨頭未塌陷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間酗酒、原壞死側(cè)股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位；②其他髖關(guān)節(jié)疾患；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤其他因素或治療使病情變化。

2 治療方法

自擬健腎壯骨活血湯。桃仁20g，紅花15g，丹參15g，川芎10g，當(dāng)歸12g，懷牛膝15g，川牛膝10g，地龍10g，骨碎補(bǔ)15g，巴戟天15g，肉蓯蓉10g，杜仲10g，蒲黃10g，土鱉蟲10g，鹿角膠10g，熟地黃10g，黃芪20g，甘草9g。加水1000mL，浸泡30min，3煎合1劑。取藥汁300mL，日服1劑，每次服100mL，每天3次，飯后溫服。并囑患者自行進(jìn)行患部推拿，彈撥患髖痛點(diǎn)；捏揉拿患髖周圍肌肉；擊打患髖，并擦患髖痛點(diǎn)；反復(fù)旋轉(zhuǎn)、屈伸、內(nèi)收、外轉(zhuǎn)患髖關(guān)節(jié)。每個(gè)動(dòng)作做100～200次，共30min，每天3次。1個(gè)月為一療程，共治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

觀察Harris評(píng)分量表（疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、行走能力4項(xiàng)）。優(yōu)為評(píng)分大于90分，良81～90分，中71～80分，差為評(píng)分小于70分。觀察VAS疼痛直觀量表，10個(gè)刻度，兩端分別標(biāo)“0”和“10”，“0”表示無(wú)痛，“10”表示難以忍受的最劇烈的疼痛。ARCO分期影像學(xué)觀察，好轉(zhuǎn)：治療后X線片、CT或MRI顯示較治療前等級(jí)減輕；穩(wěn)定：治療前后X線片、CT或MRI顯示大致相同，分期等級(jí)不變；加重：治療后X線片、CT或MRI顯示較治療前分期等級(jí)加重。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行功能評(píng)定，觀察CT的改善情況［5］（片狀低密度消失，囊性變吸收）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》股骨頭缺血性壞死療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：行走無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，下肢無(wú)短縮，功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，下肢短縮在1cm內(nèi)。未愈：癥狀無(wú)改善。

5 治療結(jié)果

治愈10髖，好轉(zhuǎn)21髖，無(wú)效4髖，總有效率88.57%。12個(gè)月后隨訪，治愈8髖，好轉(zhuǎn)23髖，無(wú)效4髖，總有效率88.57%。

Harris評(píng)分治療前為（72.56±8.35）分，治療后為（87.11±9.36）分，12個(gè)月隨訪為（83.1±8.67）分，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

VAS評(píng)分治療前為（5.16±2.25）分，治療后為（2.37±1.06）分，12個(gè)月隨訪為（2.52±1.37）分，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療后影像學(xué)觀察，好轉(zhuǎn)4髖，穩(wěn)定27髖，加重4髖；12個(gè)月后隨訪好轉(zhuǎn)4髖，穩(wěn)定27髖，加重4髖。

6 討 論

股骨頭主要由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈供血，當(dāng)股骨頭因大量使用激素或長(zhǎng)期酗酒，使此處血管斷裂或引起該出血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致股骨頭血供中斷，骨組織缺氧、代謝紊亂，引起致骨細(xì)胞萎縮死亡最終使股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死的早中期，髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)已經(jīng)發(fā)生了改變，如不及時(shí)治療，股骨頭一旦出現(xiàn)了塌陷，將會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，由于力學(xué)結(jié)構(gòu)的改變，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重關(guān)節(jié)的破壞，最終導(dǎo)致只能進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。由于人工假體關(guān)節(jié)的使用壽命和需要多長(zhǎng)返修，這就使得早中期股骨頭缺血性壞死的保守治療極其重要。

股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨痹”、“骨蝕”、“骨痿”、“骨瘓”等范疇。“骨痹”、“骨蝕”、“骨痿”、“骨瘓”應(yīng)理解為股骨頭壞死情況發(fā)展變化不同階段的不同癥狀特征。《素問(wèn)》謂；“腎主身之骨髓。”腎精充足則骨髓生化有源，若腎精虛少則骨髓化源不足，骨骼失養(yǎng)；腎為先天之本，腎氣虧虛則推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，瘀阻血脈，骨質(zhì)失養(yǎng)，新骨不生。因此，本病多以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，多為虛中夾實(shí)之證。

健腎壯骨活血湯方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲為活血要藥。現(xiàn)代藥理研究表明，桃仁對(duì)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集有很強(qiáng)的抑制作用［5］。紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛功效，其作用機(jī)制主要為抗凝血、抗血栓形成，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集［6］。土鱉蟲具有散血瘀、消堅(jiān)結(jié)、解凝活血、接骨續(xù)筋、消腫止痛等功效［7］。研究表明［8］，土鱉蟲水浸膏可使大鼠血球壓積、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)均明顯降低，使紅細(xì)胞沉降率、血沉方程常數(shù)明顯升高，從而使血液黏度降低。鹿角膠、熟地黃、黃芪、當(dāng)歸可溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。牛膝入肝、腎經(jīng)，懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，川牛膝活血通經(jīng)，牛膝中的牛膝多糖具有抗凝血的作用［9］。丹參味苦微寒，活血生新，祛瘀止痛。黃芪補(bǔ)氣生血活血。杜仲補(bǔ)肝腎，益精氣，堅(jiān)筋骨。川芎辛香走散，旁達(dá)四肢，使諸藥補(bǔ)而能通。甘草既能補(bǔ)氣，又能調(diào)理諸藥。諸藥合用，可表里兼顧，溫散而不傷陰，益氣補(bǔ)腎，兼顧活血，痹宣經(jīng)通，故諸證可愈也。

健腎壯骨活血湯治療早中期股骨頭缺血性壞死能緩解疼痛，增加患髖活動(dòng)度，提高生活治療，保持股骨頭的完整性，防止塌陷，阻止或推遲換髖時(shí)間。