小柴胡湯治療三陽(yáng)證之目病探討

馬芬俞

（山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，山西晉中030619）

小柴胡湯出自東漢名醫(yī)張仲景《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。具有和解少陽(yáng)、調(diào)和氣血、扶正祛邪之功，主治少陽(yáng)證之“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦”。方中柴胡透達(dá)少陽(yáng)之表邪，疏解氣機(jī)之壅滯；黃芩清少陽(yáng)之里熱，二藥配合清除寒熱往來，口苦咽干；半夏、生姜和胃降逆；人參、甘草、大棗補(bǔ)肺健脾胃以扶人體之正氣。本方是治療少陽(yáng)病的主方，廣泛應(yīng)用于臨床各科。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)辨證應(yīng)用本方治療三陽(yáng)證之目病，療效顯著。現(xiàn)探討其機(jī)理如下。

1 中醫(yī)眼科六經(jīng)辨證之起源

經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，溝通表里，貫穿上下，聯(lián)絡(luò)臟腑、器官，把人體連接成一個(gè)有機(jī)的整體。如《靈樞·口問》中提到“目者，宗脈之所聚也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為之睛”。說明眼維持正常的視覺功能，臟腑精氣上注于目是經(jīng)絡(luò)不斷地輸送氣血上行的結(jié)果。張仲景撰寫了《傷寒雜病論》，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史上產(chǎn)生了巨大的影響，柯韻伯評(píng)價(jià)其“仲景六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科”。20世紀(jì)70年代，著名中醫(yī)眼科專家陳達(dá)夫在《傷寒論》六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己對(duì)眼病辨證的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編著了《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》，將《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說從理論到實(shí)踐全面融匯于眼科證治之中。把眼病分為太陽(yáng)目病、少陽(yáng)目病、陽(yáng)明目病、太陰目病、少陰目病、厥陰目病。

2 太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)與目病的關(guān)系

《靈樞·經(jīng)脈》說：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔。”即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，起于目?jī)?nèi)眥之睛明穴，上額循攢竹，交巔下項(xiàng)，挾脊抵腰至足。當(dāng)太陽(yáng)經(jīng)受邪，則見目暴病、頭項(xiàng)強(qiáng)，眉頭脹痛，赤脈從上而下。《靈樞·經(jīng)脈》說：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交額中……至額顱。”即足陽(yáng)明經(jīng)起于鼻旁迎香穴，經(jīng)過目?jī)?nèi)眥睛明穴，行目眶下，入齒環(huán)唇，循喉嚨，從缺盆下行經(jīng)胸腹至足。當(dāng)陽(yáng)明經(jīng)受邪，則見鼻干，目眶痛或前額脹痛，赤脈由下而上；若見目上眶痛脹，則辨為太陽(yáng)陽(yáng)明合病。《靈樞·經(jīng)脈》說：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……。”即足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥之瞳子髎，由聽會(huì)過上關(guān)，下耳后，上抵額角之頷厭。當(dāng)少陽(yáng)經(jīng)受邪，則見耳聾目赤，兩側(cè)頭痛，銳眥角痛，赤脈由外走向內(nèi)。正如《靈樞·論疾診尺篇》說：“診目病，赤脈從上下者太陽(yáng)病，從下上者陽(yáng)明病，從外走內(nèi)者少陽(yáng)病。”陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中提到太陽(yáng)目病之提綱為“凡目暴病，白珠紅赤，大眥內(nèi)震廓血絲較多，或從上而下者特甚，鼻鳴或不鳴，微惡風(fēng)，或頂巔腦項(xiàng)痛，或半邊頭腫痛……”。陽(yáng)明目病之提綱為“氣輪血絲滿布，乾廓坤廓尤多，羞明、流淚、額前痛、目眶痛，兼惡風(fēng)寒，項(xiàng)背強(qiáng)，微汗出……”。少陽(yáng)目病之提綱為“兩額角或太陽(yáng)穴脹痛，或口苦咽干，目赤羞明，銳眥兌廓血絲較甚，脈弦細(xì)或沉緊者，少陽(yáng)傷寒也”。［1］充分說明眼和三陽(yáng)經(jīng)脈的關(guān)系極為密切，眼部疾病的表現(xiàn)多與經(jīng)脈的循行有關(guān)。

3 應(yīng)用小柴胡湯治療三陽(yáng)證之理論依據(jù)

《傷寒論》第148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出，為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”［2］本條原文是論“陽(yáng)微結(jié)”的脈證，是論三陽(yáng)氣機(jī)的輕度郁結(jié)，是三陽(yáng)同病的輕證。傷寒五六日，頭汗出，是陽(yáng)郁于里，不得宣發(fā)，郁熱上蒸的表現(xiàn)；微惡寒，是太陽(yáng)表證尚在；手足冷，是陽(yáng)郁于里，而不能外達(dá)于四末；心下滿，口不欲食，是少陽(yáng)氣郁，膽腑疏泄失調(diào)，胃氣失和，因心下是足少陽(yáng)經(jīng)分支的循行部位。大便硬，是陽(yáng)明熱邪。必有表，復(fù)有里也，是既有太陽(yáng)表的微惡寒，又有陽(yáng)明里的大便硬。可與小柴胡湯和解少陽(yáng)，來外和太陽(yáng)，內(nèi)調(diào)陽(yáng)明。臨床眼科經(jīng)常見到三陽(yáng)同病的證候特點(diǎn)，應(yīng)用本方治療，療效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

典型病例：曾治一針眼靠近外眥部患者，女，34歲，主訴左眼紅腫、疼痛5 d余。發(fā)病開始時(shí)自覺左眼腫癢疼痛，惡寒，發(fā)熱，便干，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“滴妥布霉素滴眼液”，并自行服用“三黃片、牛黃解毒片”3 d，但癥狀加重遂就診。檢查見左眼上瞼紅腫高起，腫痛連及左側(cè)額部及鼻梁，不能睜眼，外眥部近瞼緣可見約0.8 cm大小麥粒樣硬結(jié)，壓痛明顯，伴外側(cè)球結(jié)膜高度充血水腫。全身伴微惡寒，時(shí)有汗出，口干、胃脘部不適，不思飲食，大便2日一行，觸摸手腳冰冷，舌苔白，脈細(xì)。考慮到汗出惡風(fēng)表證猶在當(dāng)解其表，但汗之必加重口干、便秘在里的陽(yáng)明里熱之結(jié)。故巧取仲景之小柴胡湯，使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃氣因和”而陽(yáng)明里和。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏 10 g，黨參 10 g，荊芥 10 g，大棗、生姜各 6 g，甘草3 g，連翹15 g。服4劑后，諸癥減輕。

按語(yǔ)：小柴胡湯由于其配伍的獨(dú)特性，具有調(diào)暢氣機(jī)、宣通內(nèi)外、暢達(dá)三焦的作用，在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上，可達(dá)到外解太陽(yáng)，內(nèi)和陽(yáng)明的效果。臨床可治療三陽(yáng)同病，而病變的重點(diǎn)在少陽(yáng)。眼科名家陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中提到目病須分五輪、八廓、辨六經(jīng)。分析本例患者初期是風(fēng)熱毒邪侵及胞瞼所致的表證。因自行服用清熱解毒、瀉下通便之藥，表邪不但未去，反使毒邪內(nèi)陷。微惡寒，是太陽(yáng)表證猶在；口干、胃脘部不適，不思飲食，是少陽(yáng)氣郁，膽腑疏泄失調(diào)，胃氣失和；大便硬，是陽(yáng)明熱邪在里。故選取小柴胡湯和解少陽(yáng)，來外和太陽(yáng)，內(nèi)調(diào)陽(yáng)明，諸癥很快減輕。

“目不因火則不病”，臨床火邪容易引發(fā)目病，醫(yī)家用藥多集中于清熱解毒涼血類藥物，疾病初期經(jīng)常過用苦寒瀉下藥物使表邪未解，誤傷正氣，邪氣內(nèi)陷，出現(xiàn)三陽(yáng)同病。臨床對(duì)外邪未傳臟腑，而表證仍在，應(yīng)疏散在表之邪，不用瀉下，少用苦寒，以免重傷其正。小柴胡湯可三者兼顧，不失為眼科三陽(yáng)證的首選方。但一定要分清表里，要注意辨證用藥。