“十”形清除內口一次性根治肛周高位肌間膿腫20例

余自君，程先能，王小婉

（1.重慶市中醫院道門口院部外四科，重慶 400011；2.重慶市中醫院南橋寺院部肛腸科，重慶 400021）

肛周高位肌間膿腫由于膿腔較深，引流困難，若處理不當往往需多次手術而反復創傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。我們用“十”形清除內口一次性根治肛周高位肌間膿腫20例療效滿意，現介紹如下。

1 臨床資料

20例均為2017年7月至2018年3月重慶市中醫院外四科及肛腸科住院患者。男13例，女7例；年齡21歲～63歲，平均（43.27±11.67）歲；病程3-16天，平均（6.75±3.49）天。

主要表現以肛門墜脹疼痛為主，少數有小便難解，同時伴有寒戰、高熱、坐臥不安、脈數、白細胞增高等。肛門?？茩z查視診肛門局部或伴有紅腫。肛門鏡檢可見直腸黏膜紅腫充血，腸壁豐滿，黏膜表面常有炎性黏液滲出。亦可見可疑內口處的肛竇出現深大凹陷、充血明顯。指檢肛管有觸痛，可在下段直腸壁上捫及圓形或橢圓形張力較大的包塊，皮溫高，可有波動感。有時膿腔壓力過高，可觸及直腸壁豐滿，括約肌張力增高，可捫及深大凹陷的肛隱窩或硬結。

診斷標準：參照1995年國家中醫藥管理局頒布實施的肛門直腸周圍膿腫的診斷部分［1］以及《中國肛腸病學》［2］肛門直腸周圍膿腫的診斷擬訂診斷標準。①癥狀：急性起病，有寒戰、高熱、疲乏無力、食欲不振、脈數等全身癥狀，伴有肛門墜脹疼痛，大便干結或排便時肛門疼痛加重，少數有排尿困難；②體征：局部檢查肛門外觀無異常。直腸指檢時可在直腸壁上觸到圓形或橢圓形張力較大的包塊，位置固定，有壓痛及波動感。肛管直腸環受炎性浸潤可變硬，常捫及深大的肛竇；③肛門鏡檢查：可見直腸黏膜充血水腫，腸壁有圓形隆起，表面光滑，邊界整齊，常覆有炎性粘液，甚至充血糜爛，亦可見原發感染內口處的肛竇出現充血、腫脹，有時輕微按壓就有膿液溢出；④外周血白細胞總數及中性粒細胞數升高。

納入標準：符合西醫診斷標準，年齡18～65歲，無心腦血管、肝腎功能及造血系統等嚴重基礎性疾病，術前肛門形態及功能正常，無其他手術禁忌癥，同意手術并且愿意參加臨床試驗觀察，簽署各項知情同意書。

排除標準：既往有肛周膿腫手術史，特異性感染、外部損傷導致的肛周膿腫，精神病患，脊髓、盆底神經疾病，伴發有結腸炎、肛門直腸腫瘤、Crohn病、肛周皮膚病、前列腺增生或肥大，過敏性體質、瘢痕體質，妊娠或正處于哺乳期。

2 治療方法

手術方法：①探查：采用視、觸、肛門鏡、探針等法，初步確定膿腔部位、大小和內口位置。②尋找內口，“十”形清除內口，設計引流口：在雙葉肛門鏡暴露下，以球頭探針從疑似內口處探入，探針容易進入或有膿液溢出的肛隱窩，即為內口。以內口為中心，假設一坐標，以齒線為水平軸，垂直于齒線方向為縱軸。沿探針放射狀切開內口（包括皮膚、皮下組織及部分內外括約肌），在縱軸方向沿齒線向上延長切口約3～5mm，沿齒線向下延長切口，于水平軸方向以血管鉗鉗夾內口兩側黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結扎，充分暴露內外括約肌間隙，徹底清除內口附近的其他壞死組織（包括感染的肛腺及導管），修剪皮緣并擴大創面，形成一底寬頂窄的倒喇叭形切口，使切口引流通暢，以此作為引流切口。③處理膿腔，高位置管：用手指或止血鉗沿括約肌間間隙探入膿腔，放出膿液，打通腔內纖維間隔，防止留下死腔，以保證引流通暢。適當清除膿腔內壞死腐敗組織，修剪切口邊緣組織，以保證術后引流通暢。用生理鹽水適當沖洗膿腔。最后在膿腔頂端置入已準備好的18#橡膠引流管，并在引流管前端剪2～4個側孔以利引流，并予7號絲線在肛緣外側主切口旁適當位置縫合固定。④充分止血，術畢，切口內放置長效抗菌敷料和凡士林油紗，外用塔型紗布（必要時可加用棉墊）局部壓迫肛門的傷口以防止出血，最后用寬膠布粘貼固定紗布。

術后處理：進流質飲食并控制大便2天；術后要注意觀察，當外層紗布被浸濕后，應及時更換，必要時可加棉墊，以保持肛門局部清潔干燥。24h后松解肛門外塔紗；所有病例均靜脈使用抗菌素5天左右及口服中藥顧步湯加減益氣活血、清熱解毒。術后每日均用我科自擬苦參湯溫開水稀釋，熏洗坐浴約15min。每日予50mL注射器通過引流管注入甲硝唑注射液反復沖洗至澄清，并使沖洗液盡量排盡。然后用碘伏棉球消毒創面，在切口內放置康復新液浸泡紗條引流，外敷紗布或棉墊。術后7～10天拆除18號橡膠引流管。

3 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［1］。痊愈：癥狀及體征消失，創面愈合。好轉：癥狀改善，病灶和傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化。

術后肛門功能評級：參照Wexner［3］肛門功能評級制定。0級為肛門功能正常，不但控制正常大便也能控制稀便，而且不漏氣、漏液，同正常人。1級為肛門功能較好。能控制正常大便且能控制稀便，但漏氣、漏液。2級為肛門功能較差。僅能控制成形大便，漏氣、漏液，且不能控制稀便。3級為肛門功能很差，不能控制成形大便。

4 治療結果

20例均治愈，隨訪半年肛周無局部復發，無肛瘺形成，無肛門變形、移位、缺損。有1例出現漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。

5 討 論

肛周高位肌間膿腫位于直腸下部，直腸環肌與直腸縱肌之間。因位置高，全身感染癥狀較明顯，初起肛門外常無任何體征可見，局部自覺肛門墜脹疼痛感，排便和行走時疼痛加重。

根據肛隱窩腺感染學說，由于肛竇、肛腺的非特異性感染所致肛腺液排出不暢或因炎癥刺激導致內括約肌痙攣而加重肛腺液蓄積發炎向外擴散形成肛管直腸周圍炎，進而最早在括約肌間（中央間隙）形成膿腫，然后沿抵抗力量薄弱的途徑蔓延，形成不同部位膿腫。沿直腸縱肌向上蔓延形成高位肌間膿腫。對于高位肌間膿腫的治療，主要在于徹底清除感染的肛竇、肛腺，同時中央間隙及高位肌間膿腔充分徹底的引流。臨床上常用的治療方法有兩種，一種是分期手術，不僅拉長了就診時間，更增加了反復手術的痛苦及經濟負擔。二是低位切開高位掛線手術，是針對傳統的一次性完全切開直腸黏膜及肌層，切口難以止血、術后易肛門失禁而提出的。掛線療法是靠橡皮筋緩慢斷開直腸黏膜及肌層，雖避免了一次切開導致出血難止的情況，但治療過程中橡皮筋的持續刺激將引起難以忍受的疼痛和不適，這種疼痛一般會持續較長時間，且在換藥過程中還需拖拽橡皮筋，甚至需要再次緊線，這樣極大的增加了患者的痛苦。不僅如此，對于高位肌間膿腫，掛線法通常是以止血鉗穿透腸壁，在穿破口與內口之間用雙股橡皮筋掛實線，其跨越的直腸黏膜及肌群較廣，損傷較大，術后恢復較慢。

“十”形清除內口加高位置管手術治療肛周高位肌間膿腫，即在切開排膿的同時，探尋到感染的深大肛竇，采用“十”形清除內口，即以內口為中心，假設一坐標，在縱軸方向齒線上下延長切開內口，水平軸方向以血管鉗鉗夾內口兩側黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結扎，擴大切除隱形感染灶，同時減少切口兩側切開黏膜組織出血量。高位肌間膿腔置入橡膠引流管，徹底充分引流膿液及壞死組織，舍棄了橡皮筋的慢性勒割，手術中將高位膿腔的直腸完整保留，減少了手術損傷，減輕了反復拖拽橡皮筋和緊線導致的巨大疼痛。充分保護肛門功能，方便術后換藥，明顯縮短療程，可達到一次性根治和最大限度地保護肛門正常功能。具有一次性治愈率高、換藥便利、創面愈合時間較快等優點。