辨病辨證結合論治慢性萎縮性胃炎體會

肖金海

（重慶市巴南區中醫院，重慶 401320）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG），屬中醫“胃痞”、“胃脘痛”、“呃逆”等范疇［1］，CAG病證結合辨治研究頗多，但臨床分型證治也見仁見智。筆者認為，其辨證論治應遵循1989年中西醫結合研究會消化系統疾病專業委員會制定的《慢性胃炎中西醫結合診斷辨證和療效標準》，再結合發病的初、中、末時期，以及胃鏡下病理診斷表現之輕、中、重程度，中西融匯，病證結合，分型（分期、分度）論治，以提高臨床療效。

1 分時期

王階等［2］通過研究，認為CAG“初期”多見肝胃不和證。而“肝胃不和”證在鞏艷春［3］對328例慢性胃炎研究中占41.77%。其胃鏡下可見胃黏膜充血相間，膽汁返流，胃蠕動快?；颊咄星橹静凰?，煩躁易怒，好生悶氣等。CAG“中期”多表現為濕熱中阻（或脾胃濕熱），其比例為5.25%，鞏艷春［3］在慢性胃炎的研究中該型比例也高占18.9%。胃鏡下表現為胃黏膜充血水腫，局部腐爛、胃黏液較稠?；颊叨嘤衅剿厥仁承晾被蛴形鼰燂嬀剖群?。另外，據蔡子鴻等［4］研究，“肝胃不和”型中Hp陽性率占比達56.76%。馮蓮君等［5］研究報告該型Hp檢測陽性率占87.14%。牛興東等［6］研究報告Hp陽性率接近100%。

CAG“后期”即久病患者，由于失治或多方服藥，并反復發作，正氣漸傷，往往表現為脾胃虛弱或胃陰不足之證。在胃鏡下胃黏膜紅白相間，呈龜裂改變，胃黏液量少；前者胃黏膜變薄，橘紅色中混有不同程度的灰白色，黏膜下血管呈紅色網狀分布，胃黏液比較清［7-8］。

2 判程度

樓煥進等［9］對1500例CAG研究表明，從病理診斷判定輕度CAG989例，占比65.93%。中醫辨證分型為脾胃虛弱型311例（31.45%），肝郁化熱型227例（22.95%），脾胃濕熱型309例（31.24%），胃陰不足（虧虛）型142例（14.36%）。判定“中度”CAG407例，（27.13%）。其中醫辨證分型為胃陰不足型285例（70.02%），瘀血停滯122例（29.98%）。判定重度CAG104例，（6.93%）。中醫辨證分型全屬瘀血停滯型。

中醫對CAG的程度分級量化，除結合病理診斷外，應參照1992年《常見病的診斷與療效標準》中制定的慢性萎縮性胃炎中醫證候判定標準及癥狀分級量化表［10-11］。

3 分證型

夏斌［12］認為胃失和降、胃氣郁滯為CGA基本病機，按濕熱壅阻、氣虛痰凝血瘀為基本證型隨機論治。林沛然［13］將CAG分為脾胃虛弱、脾胃氣虛、胃陰虧損3型論治。牛少強等［14］分11個證型加以辨治。周仲瑛等［1］將CAG分為虛實兩類，6型論治。王永炎等［15］將CAG結合西醫病理學檢測，分為6型證治。

1989年中國中西醫結合研究會消化系統疾病專業委員制定的《慢性胃炎中西醫結合診斷辨證和療效標準》，將慢性胃炎（包含CAG）辨證分為：脾胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足、胃經瘀血型。飲食內停常為急慢性胃脘?。ㄎ秆祝┑牟∫蚝停ɑ颍┱T因，多為CAG反復發作的誘因。而痰、濕、熱常互為因果，濕熱阻滯，必分清孰重孰輕，方能隨證治之。CAG后期胃黏膜的改變常不可送轉，因而胃經瘀血為多見。葉天士《臨證指南醫案·胃脘痛》云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理?！盋AG中晚期或預防惡性變；在方藥中加用活血化瘀藥。郭遂成等［16］在治CAG全程中用三七粉，正合了“久病入絡”、“病久血虧”之病機。

4 病 案

吳某，女，61歲，2016年9月8日診。胃脘隱痛10年余，反復出院胃脘脹痛，連及兩脅，每于情志不遂時痛脹明顯或復發，近1個月來胃脘部脹痛不適，先痛后脹為主。胃脘嘈雜不適，時有喛氣、反酸、惡心，納差，大便時溏，夜夢較多，夜間睡眠中陣陣口苦，舌質暗紅苔白，脈弦細。8月6日在本市某三甲醫院做胃鏡檢查提示慢性萎縮性胃炎，重度不典型增生，Hp（++）。西醫診斷為慢性萎縮性胃炎，伴重度不典型增生。中醫診斷為胃痞（肝脾郁滯證）。治以疏肝健脾，理氣化瘀。方選逍遙散加減。藥用柴胡10g，當歸10g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，炒白術15g，生苡仁30g，香附10g，枳殼10g，木香10g，清半夏10g，厚樸10g，蘇葉10g，黃連6g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎取600mL，分早中晚3次溫服。9月16日二診：諸癥均有不同程度好轉，夜間口干苦明顯，舌暗紅苔少，脈細數，前方去木香、半夏，加百合、烏藥各15g。10劑，煎服法同前。9月30日三診，諸癥均明顯好轉，舌暗紅少許淡黃苔，脈弦細。二診方加丹參10g、檀香10g。10劑，每日1劑，水煎取400mL，分早晚2次溫服，并囑3個月后復查胃鏡等。2017年12月21日，胃鏡檢查顯示慢性淺表性胃炎，Hp（-），未發現不典型增生。此后，間斷門診服用歸脾湯或半夏瀉心湯加減調治。

例2：張某，男，69歲，2017年1月6日初診。慢性淺表性胃炎19年余。近10多年來胃脘部痛脹時作，多年前做胃鏡檢查提示淺表性胃炎，經中、西醫治療，時斷時續，癥狀時重時輕。去年底體檢體重較2個月前減少約15kg。近1周來飲食不思，噯氣時作，惡心欲吐，泛吐清水，疲倦乏力，舌質淡紅苔薄淡白，脈細較弱。有煙酒嗜好40年余。即日在本院門診做胃鏡檢查提示活動性淺表性胃炎，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，Hp（＋）。西醫診斷為活動性淺表性胃炎，慢性萎縮性胃炎伴腸化生。中醫診斷為胃痞（脾胃虛弱）。治以健脾益氣，和胃降逆。方用六君子湯加減。藥用黨參15g，茯苓15g，白術10g，陳皮10g，半夏12g，旋覆花12g，枳實15g，大腹皮15g，炒麥芽12g，生姜6g，大棗10g，半枝連15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎取汁600mL，分早中晚3次溫服。2017年1月23日二診。諸癥有所減輕，上方又連服6劑，胃脘脹滿明顯好轉，飲食漸增，并逐步減少飲酒頻次和數量，煙幾乎戒掉。面色淡白，精神仍欠佳，舌淡舌尖紅、苔少，脈沉細，無吐酸水，前方減旋覆花、枳實，加丹參15g、檀香12g。10劑，每日1劑，水煎取汁400mL，分早晚2次溫服。2017年12月8月胃鏡檢查顯示慢性非萎縮性胃炎，Hp（-），未發現腸化生?；净謴?年前體重。