胸腰椎爆裂性骨折治療

梁朝革，于榮華

胸腰段是發生脊柱脊髓損傷的最常見部位[1]，這種損傷多見于年輕男性，多由高能量損傷導致，其中以T11～L1節段最為常見。目前國內外對于胸腰椎爆裂性骨折手術治療方式的選擇仍不統一，筆者回顧國內外相關文獻結合自身經驗探討胸腰椎爆裂性骨折治療，供大家參考。

1 胸腰段解剖結構特點

胸腰段在臨床上一般指T11～L2，該區域為相對固定的胸椎和活動度較大的腰椎移行區，脊柱的應力集中于此。同時在生理性弧度上胸椎的后凸和腰椎的前凸相交于此，胸椎的后凸使其易發生屈曲-壓縮性損傷。胸椎椎管徑較小，脊髓在椎管內活動空間小，在該段產生爆裂性骨折下骨塊侵入椎管易發生神經損傷。該節段損傷部位不同會產生不同神經損害表現，胸腰段上半部分是脊髓的圓錐，損傷系上神經單位損傷，下半部分是馬尾神經，損傷系下神經單位損傷。

2 胸腰段爆裂性骨折的分型

Holdsworth[2]于1963年最早提出爆裂性骨折的概念，認為爆裂性骨折的損傷機制是椎間盤的髓核通過骨折的上終板進入椎體內，導致椎體粉碎性骨折并伴有椎管內占位骨折塊。Holdsworh于1970年提出二柱理論，他將每個脊柱節段分為前后兩柱，前柱包括椎體及椎間盤， 后柱包括橫突、關節及椎體后方韌帶復合體。1983年Denis[3]在Holdsworh二柱理論基礎上提出了三柱理論，其根據損傷部位不同將胸腰椎爆裂性骨折分為5型。A型: 指嚴重的完全縱向垂直應力所致的上、下終板均破裂的骨折,一般不引起后凸成角;B型:為不完全縱向垂直或略帶前屈應力所致的上終板損傷,能導致急性或晚期向后成角,為最常見的一種類型;C型:為下終板損傷,作用機制與B型相似,但比B型少見; D型: 是軸向應力伴有旋轉暴力所致,多見于腰椎,該型極不穩定,可造成骨折脫位;E型:為軸向應力伴有側向屈曲所致,該型除椎弓根間距增寬外,壓縮側可有骨塊擠入椎管。Denis認為胸腰椎爆裂性骨折累及三柱為不穩定性骨折。Magerl等[4]等于1994年在Holdsworth的雙柱理論基礎上，根據AO學派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。其中爆裂性骨折為A3型，其中A3.1為不完全爆裂性骨折，A3.2為爆裂-劈裂骨折，A3.3為完全爆裂骨折。上述分類沒有納入神經功能評價，對治療方法缺乏指導意義。Vaccaro等[5]提出TLICS評分系統，根據后方韌帶復合體的形態學及完整性以及神經功能情況進行分類評分，以確定脊柱損傷程度并指導治療方案。損傷分類形態學為壓縮(1 分)、爆裂(2 分)、平移或旋轉傷(3 分)、骨折脫位(4 分)。通過 MRI 評估后側韌帶復合體的完整性，完整(0 分)、部分損傷(2 分)、完全損傷(3分)。神經功能狀態完整(0 分)、完全損傷(2 分)、部分損傷(3分)。該系統建議≥5分者應考慮手術治療，≤3分者考慮非手術治療，4分者可選擇手術或非手術治療。2013年Vaccaro等[6]對AO Magerl分型進行更新，提出了AO spine 胸腰椎損傷分類系統，該分類方法是基于對三種基本參數的評估：骨折的形態學分類、神經功能狀態、臨床修正參數。形態學分型與AO Magerl分類系統相似，A型：壓縮骨折；B 型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無分離；C型：所有結構的破壞導致脫位或移位，或者骨折無分離但附著軟組織結構完全離斷。神經功能狀態分為5級：N0神經功能正常；N1短暫的神經功能障礙；N2存在神經根損傷的癥狀或體征；N3不完全的脊髓或馬尾神經損傷；N4完全性脊髓損傷(ASIA分級中的A級)。 NX用來表示一些特殊患者，他們因為顱腦損傷、中毒、多發傷、氣管插管或鎮靜而無法完成神經系統檢查。該分類另外增加了2個臨床修正參數，M1表示骨折伴有影像學檢查(如 MRI)或臨床檢查發現的不確定的張力帶損傷情況。該修正指數對骨結構穩定，而軟組織損傷患者是否脊柱穩定需要選擇手術治療有指導意義。M2表示患者特異的合并癥，這些合并癥可能會對患者的手術決策造成影響。M2修正參數包括強直性脊柱炎、彌漫特異性骨骼肥大癥、風濕性關節炎、骨質疏松等。2016年Vaccaro等[7]提出了胸腰椎損傷AO Spine評分 (TL AOSIS)，將胸腰椎骨折病例發至各個AO區域骨科醫生，被訪問的醫生中如果低于30%醫生建議手術，為3分以下，采取非手術治療；如果70%以上醫生建議手術治療，為7分以上，采取手術治療，4～6分可采取非手術治療或手術治療。但是上述分類未考慮骨質疏松及椎間盤損傷，有學者提出了骨質疏松性胸腰椎骨折(OF)分類系統[8]，并對骨折的形態和患者情況(行動能力、疼痛、骨密度)進行評分。

3 胸腰椎爆裂性骨折治療爭議

3.1非手術治療與手術治療爭議 胸腰椎爆裂性骨折多為不穩定骨折，原則上以手術治療為主，有些患者無手術條件，只能行非手術治療，通常為體位復位、臥床休息、支具固定和康復功能鍛煉。但有些學者通過長期隨訪發現對于無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折非手術治療與手術治療無明顯區別。2003年Wood 等[9]等通過隨機對照研究將47例穩定且無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者分為非手術治療組和手術治療組，經過4年隨訪發現兩組病例在后凸角度、疼痛評分及恢復工作能力上無明顯差異。2015年Wood等[10]等對該組病例經過16年以上的隨訪發現對于穩定的胸腰椎爆裂性骨折非手術治療組疼痛減輕更明顯，胸腰椎功能恢復更好。一些學者對于無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折，Cobb角<30°，椎管占位率<20%的患者采用非手術治療也取得了一定的效果[11-13]。Gnanenthiran等[14]將79例胸腰椎爆裂性骨折患者隨機分為手術治療組和非手術治療組，通過2～10年的隨訪，發現手術治療可以改善脊柱后凸畸形，但疼痛減輕與功能恢復與非手術治療無明顯區別，反而手術組經濟費用更高，更容易發生并發癥。雖然非手術治療對有些病例有較好的治療效果，但對于絕大部分胸腰椎爆裂性骨折患者會發生脊柱后凸畸形加重，遲發性神經損傷，長期臥床會產生一系列并發癥[15-16]。Siebenga等[17]通過多中心隨機對照研究比較非手術治療和手術治療胸腰椎爆裂性骨折，通過2年隨訪發現非手術治療組有明顯脊柱后凸畸形，疼痛評分和功能喪失評分更高。

3.2手術入路爭議：后路、前路還是前后聯合入路 開放手術治療有神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折已經被廣泛醫師接受，手術不僅能立刻恢復脊柱的穩定性、椎體高度，進行椎管減壓還可以早期功能鍛煉[18]。胸腰椎爆裂骨折手術治療的目的：(1)恢復脊柱正常的解剖結構和穩定性；(2)恢復椎管空間，神經減壓。對于無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折，目前手術治療方式仍有爭議。現在胸腰椎爆裂骨折的手術入路主要分3類：即前方入路、后方入路和前后方聯合入路。后方入路治療胸腰椎爆裂性骨折是目前最常用的手術方法，其優點是解剖簡單、暴露充分、出血少，不易傷及重要臟器及大血管，三維固定穩定可靠，對技術要求相對較低，安全性高。后路手術經歷了從最簡單的單純后柱固定發展到三柱固定，由長節段固定發展到短節段固定。后路內固定所使用的器械中，最早出現的是以Harrington為代表的長節段內固定系統，隨后以Dick、RF/AF等螺桿椎弓根釘系統受到廣大醫生的歡迎，直到現在流行的AF、RF、GSS等內固定系統。前方入路優點是可以在直視下對神經結構進行減壓，并可重建椎體前柱的穩定性，同時前路手術可以保留脊柱后柱結構的穩定性。但前路手術創傷和風險較后路明顯增大，學習曲線較長，對技術和經驗要求較高。部分研究表明在臨床上前路治療胸腰椎爆裂性骨折療效與后路相比無明顯優勢。Zhu等[19]比較前入路與后入路手術治療胸腰椎爆裂性骨折后各項參數，其中Cobb角、Frankel評分、并發癥無明顯差異，而術中出血量、手術時間、椎管減壓效果后路優于前路。Xu等[20]總結4個隨機臨床研究，其中152 例后入路手術，179例胸腰椎爆裂性骨折實施前入路手術，結論與Zhu相近，其中Cobb角、神經康復及并發癥無明顯差異，而后路手術創傷小，治療費用更經濟。對于累及三柱合并脫位胸腰椎爆裂性骨折，單純前路及后路均無法兼顧恢復脊柱穩定性及神經椎管減壓。有一些學者認為對于存在側方脫位、脫位伴有小關節絞索、累及三柱的嚴重骨折、伴有椎板骨折并塌陷者需要采用前路減壓植骨、后路內固定的前后路聯合術式。理論上前后路聯合術式有以下優點：對骨折椎體360度全方位的干預，椎管直接減壓，前柱支撐重建以及后路堅強內固定。但Oprel等[21]對755例病例分析認為聯合入路相對于后路在椎體高度恢復及后凸畸形矯正有輕度的優勢，但其在手術時間、術中出血、治療費用及其并發癥的發生有明顯的劣勢。Scholz等[22]準備做多中心隨機對照實驗比較前后聯合入路與單純后路治療不完全胸腰椎爆裂性骨折，2017年預實驗結果提示前后聯合入路對于骨折矢狀位復位明顯優于單純后路手術，患者功能恢復更好。但目前無證據表明聯合入路明顯優于單純前路或后路手術，所以臨床應用較少。

3.3短節段和長節段內固定爭議、融合和非融合爭議 對于不穩定胸腰椎爆裂性骨折手術治療，內固定使用短節段還是長節段；融合還是非融合也一直有爭議，筆者查閱了近2年文獻，經過長時間隨訪研究目前學者觀點趨于一致，即經傷椎短節段內固定治療不穩定胸腰椎爆裂性骨折與長節段內固定無明顯差異。融合組和非融合組治療效果無明顯區別。

2017年Ahsan等[23]通過回顧性研究將88例不穩定胸腰椎爆裂性骨折分為后路短節段手術組和長節段手術組，經過11年隨訪發現兩組在腰部疼痛、功能恢復、神經損傷恢復、影像學參數無明顯區別。2016年Dobran等[24]自2009年—2014年將60例胸腰椎不穩定爆裂性骨折分為經傷椎短節段后路內固定與傳統長節段內固定，隨訪發現兩組在后凸角恢復及矢狀面高度維持無明顯區別。2017年Ozdemir等[25]也回顧性研究比較經傷椎內固定與長節段內固定治療效果，得到相同的結論，兩組在后凸角、Cobb角恢復無明顯區別，同時經傷椎短節段內固定對于前柱復位及維持作用更好。

對于胸腰椎爆裂性骨折是否要行融合也有爭議。Wang等[26]將58例胸腰椎爆裂性骨折手術治療分為2組，均行后路短節段內固定融合或非融合，經過41個月短期隨訪發現兩組在后凸角恢復、腰疼恢復方面無區別，反而非融合組減少了取自體骨導致的并發癥，并手術時間更短、出血更少。Chou等[27]經過長達10年的隨訪，發現胸腰椎爆裂性骨折短節段內固定融合與非融合無明顯區別。2017年Diniz和Botelho[28]對5個臨床隨機對照試驗，包括220例胸腰椎爆裂性骨折患者，分為融合和非融合組，進行平均6年隨訪，經過系統回顧和Meta分析發現融合組并沒有提高臨床效果和影像學結果，反而術中出血更多，手術時間更長。

3.4微創與開放手術爭議 傳統后正中入路椎弓根螺釘內同定術需廣泛剝離雙側椎旁肌，術中牽拉也可致椎旁肌缺血和失神經支配，術后可能殘留有腰背痛及運動節段退變等并發癥。部分學者對于無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折，采用閉合復位經皮椎弓根螺釘技術，其有手術時間短、術中出血少、住院時間短等優勢[29]。Phan等[30]對12個相關臨床研究回顧，279例經皮椎弓根螺釘內固定與340例開放手術進行比較，Meta分析發現兩種手術對椎體高度、Cobb角恢復無顯著差異。經皮內固定組有VAS評分好、住院時間短、手術時間短、術中出血量少等優勢。 2017年Wang等[31]對105例患者進行回顧性研究，分為開放性手術和經皮內固定2組，經過2年隨訪發現，經皮內固定組與開方手術組相比Cobb角、椎體前后高度恢復、矢狀位指數無明顯區別，但在VAS、ODI指數、術中出血量、恢復時間、并發癥方面經皮內固定組明顯優于開放手術組。目前從短期隨訪發現胸腰椎爆裂性骨折微創治療在治療上與開放性手術相同，但在住院時間、出血量、VAS評分有優勢，其還需更多數據及長時間隨訪來證實。

4 手術治療進展

學者發現經過長期隨訪發現，椎弓根螺釘內固定術治療的胸腰椎爆裂性骨折患者存在遠期椎體高度丟失，并逐漸加重趨勢[32]。Dahdaleh等[33]研究發現經皮椎弓根螺釘撐開復位雖能恢復椎體高度，但復位后傷椎內“蛋殼”樣改變，術后容易發生椎體高度丟失及內固定失敗。隨著微創技術的發展，有學者通過傷椎椎體骨水泥結合短節段的經皮椎弓根螺釘治療無神經癥狀胸腰椎爆裂性骨折，發現這兩種微創固定方式有力學互補作用，臨床療效良好，隨訪結果顯示Cobb角恢復好，矯正度丟失少[34]。前幾年這項技術只用于老年或骨質疏松患者[35-37]。目前也有學者對更年輕的患者進行了該項手術，Korovessis等[38]對36例42歲以上胸腰椎爆裂性骨折患者行短節段經皮釘結合椎體成形術治療，經過3年左右隨訪，該治療明顯降低脊柱畸形和患者疼痛，無明顯并發癥。

目前機器人輔助脊柱椎弓根螺釘置入已在臨床上應用，它能自動識別螺釘置入過程，并能防止穿透椎體前緣皮質[39]。Wang等[40]在動物試驗中用機器人置入經皮椎弓根螺釘。對牛各椎體進行術前計算機斷層掃描(L1～L5)，并對螺釘的入路點和軌跡進行術前規劃。術中平均每個螺釘置入時間為90秒，透視3次，準確性達到85%。該實驗證實手術中機器人置入經皮椎弓根螺釘內固定是可行的，但需要進一步提高其準確性。

因胸腰椎爆裂性骨折類型復雜，目前尚無任何一種能適合所有胸腰椎爆裂性骨折的定式手術，每種手術各有其優缺點。在臨床治療中應從多方面考慮來選擇手術方式，如骨折損傷程度、分型及胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(TLICS)、損傷時間、患者年齡及經濟條件以及醫生對何種技術掌握熟練。治療原則是盡量用最小的代價使患者獲得最滿意的結果。

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