黃體期添加經皮雌激素對卵巢高反應人群體外受精-胚胎移植妊娠結局的影響

黃曉敏，朱夢晨，易善玲，劉蓉，周建軍*

(1. 南京醫科大學鼓樓臨床醫學院生殖醫學中心，南京 210008；2. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008)

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術中常采用控制性促排卵(COH)來獲得適當數量的卵母細胞，由于COH過程中多卵泡發育使得患者體內雌激素水平顯著高于生理狀態，而取卵后患者體內雌激素水平會迅速下降，因此有研究提出需在取卵后的黃體中期補充雌、孕激素進行黃體支持，但是目前對于雌激素的黃體支持作用仍有爭議[1-2]。Huang等[3]對包含長方案及拮抗劑方案的15個隨機對照試驗(RCT)的Meta分析顯示黃體支持添加雌激素不提高臨床妊娠率，同時與雌激素給藥方式及劑量均無相關性。而Zhang等[4]對納入促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)方案的11個RCT行Meta分析顯示雌、孕激素聯合黃體支持較單獨使用孕激素可以顯著提高臨床妊娠率。有研究認為對于特殊人群添加雌激素進行黃體支持可以改善臨床結局，對于黃體中期雌激素水平下降幅度大或卵巢反應不良的患者，通過補充雌激素可以提高臨床妊娠率[5]。另外有研究發現卵巢高反應患者黃體中期雌激素水平下降幅度顯著大于卵巢正常反應患者[6]。目前關于黃體期補充雌激素是否可以提高卵巢高反應人群的臨床妊娠率以及補充雌二醇(E2)是否增加她們的卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生風險尚無研究報道。本文通過前瞻性研究分析卵巢高反應人群補充雌激素進行黃體支持對臨床妊娠率及OHSS發生率的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

選取2016年8月至2017年1月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖中心行IVF-ET鮮胚移植的卵巢高反應患者為研究對象。納入標準：卵巢高反應定義為人絨毛促性腺激素(HCG)日血清E2水平>11 010 pmol/L(3 000 pg/ml)或獲卵數>15個，符合其中一項即為卵巢高反應。排除標準：E2應用禁忌者、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥及HCG日子宮內膜厚度<7 mm患者。本研究經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會審核通過，所有患者充分知情同意并簽署知情同意書。

研究期間共有469例患者符合納入標準，在HCG日按隨機數據表將這些患者分為單純孕酮(P)組和E2+P組。單純P組入組215例，因預防OHSS放棄鮮胚移植取消周期99例，最終116例行鮮胚移植；E2+P組入組254例，因預防OHSS取消周期113例，最終141例行鮮胚移植。兩組所有行鮮胚移植患者在移植日均已進行OHSS風險溝通，并簽署鮮胚移植同意書。

二、促排卵、IVF-ET及黃體支持

采用本中心常規長方案降調節對研究患者進行促排卵。對排卵正常者采用黃體中期皮下注射GnRH-a(達必佳，輝凌，德國)1.875～3.750 mg降調長方案；對于無排卵者給予口服避孕藥進行預處理。當垂體降調滿足標準后，給予重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)112.5～150.0 U/d進行促排卵啟動，4 d后促性腺激素(Gn)用量根據卵泡發育情況酌情調整，當2個或2個以上的卵泡直徑達到18 mm時，給予rHCG(艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，36 h后在陰道超聲介導下進行取卵。

單純P組從取卵日開始給予地屈孕酮(達芙通，雅培，荷蘭)20 mg bid+雪諾同(默克雪蘭諾，瑞士)1支/d，陰道給藥，每支含90 mg黃體酮；取卵后2～3 d行胚胎移植術，每個周期移植1～2枚優質胚胎。E2+P組移植前地屈孕酮+雪諾同使用方法同單純P組，移植后第7天開始經皮給予雌激素(愛斯妥，博賞，比利時)1.5 mg bid，均勻涂抹于較大面積皮膚處，共使用1周。單純P組則不使用經皮雌激素。如確認臨床妊娠則黃體支持至孕10周。

三、OHSS分度標準

參照之前文獻標準[7-8]，OHSS分為輕、中、重三度。輕度：腹脹、輕度腹痛，卵巢體積<8 cm；中度：中度腹痛、惡心嘔吐，超聲提示有腹水，卵巢體積8～12 cm；重度：臨床腹水或胸水、少尿、低鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥、紅細胞壓積>0.45，卵巢體積>12 cm。

四、妊娠結局隨訪

在胚胎移植后第14天進行血清β-HCG測定。移植后28 d行經陰道超聲檢查，宮腔內探測到妊娠囊及胎心搏動者為臨床妊娠；持續臨床妊娠指妊娠超過12周。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/移植周期數×100%。

五、統計學處理

結 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究共納入符合標準的患者257例，其中單純P組116例，E2+P組141例。兩組間女方年齡、男方年齡、基礎LH、FSH水平、基礎竇卵泡數(AFC)及體重指數(BMI)均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者促排卵情況及妊娠結局比較

單純P組與E2+P組的HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日子宮內膜厚度、獲卵數、移植胚胎數及優質胚胎數等比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組的臨床妊娠率(75.9% vs. 74.5%)、持續臨床妊娠率(71.6% vs. 68.1%)、自然流產率(4.6% vs. 8.6%)及異位妊娠率(1.1% vs. 0%)等妊娠結局比較亦無顯著性差異(P>0.05)。E2+P組的中重度OHSS發生率比單純P組略高(8.5% vs. 5.2%)，但無顯著性差異(P=0.297)(表2)。所納入患者中發生中重度OHSS的共18例，經擴容及穿刺放腹水等處理后均好轉，患者堅持行鮮胚移植，后隨訪顯示18例患者均分娩正常活產胎兒。

表2 兩組患者促排卵情況及妊娠結局比較[(-±s)，%]

討 論

已有大量研究表明，黃體中期黃體可以分泌雌激素及孕激素，而在促排卵IVF周期中由于促排卵藥物的使用、超生理劑量的雌、孕激素負反饋作用及取卵過程中顆粒細胞的丟失，都可能出現黃體功能不全[9]，因此通過黃體支持可以增加IVF臨床妊娠率。目前黃體支持中給予孕激素的獲益已得到業內公認，但關于IVF促排后是否需要補充雌激素仍存在爭議。

Zhang等[4]2015年的meta分析中，共分析了11個RCT的1 756位患者，結果表明E2+P組的臨床妊娠率顯著高于P組(OR=1.617，95%CI：1.059-2.471，P=0.026)。但是在2008～2015年間有5個薈萃分析結果均顯示，不論雌激素給藥方式、劑量甚至促排方案如何，雌激素的補充均不能提高臨床妊娠率[3，10-13]。也有研究指出對于特殊人群通過補充雌激素可以提高臨床妊娠率，Reynolds等[14]發現對于卵巢反應不良的患者，黃體中期補充雌激素可以提高臨床妊娠率(RR：1.33，95%CI：1.02-1.72)。另有研究發現黃體中期雌激素水平下降幅度越大的患者，妊娠率越低，而補充雌激素可以提高這些患者的臨床妊娠率[15-16]。Paredes Chávez等[17]在RCT中檢測了胚胎移植后第7天和第14天的雌、孕激素水平，對于血清雌激素水平突然下降的患者，有數據表明其妊娠率低于血清雌激素水平不降低的患者。Kaider等[18]對注射HCG后48 h內雌激素水平下降超過50%的人群進行研究，發現對于年齡<35歲、首次IVF的患者，使用E2+P行黃體支持能夠顯著提高臨床妊娠率[31%(29/95)vs. 15%(16/105)，P<0.009]。Moralolu等[6]研究表明，卵巢高反應人群黃體中期的E2下降幅度大于正常卵巢反應者[(1 417.8±538.9)vs.(1 148.7±602.9)pg/ml，P<0.005]。所以對于卵巢高反應患者是否可以通過補充雌激素來提高臨床妊娠率尚不明確，且無研究報道。本研究旨在探討補充雌激素行黃體支持對卵巢高反應人群妊娠結局的影響。

雌激素補充的方式有口服、經陰道、經皮等多種方式，薈萃分析結果顯示各種給藥方式的臨床結局無顯著性差異[3]。但是由于經皮雌激素直接通過皮膚血管吸收，不經過肝臟代謝，與口服給藥相比，降低了對肝臟的損傷，同時不顯著影響凝血功能，可以降低雌激素帶來的血栓風險[19-22]。同時經皮雌激素較陰道給藥使用更方便，患者醫從性更高。所以本研究采用經皮雌激素給藥的方式。本研究結果顯示E2+P組與單純P組的臨床妊娠率、持續臨床妊娠率及自然流產率均無顯著性差異(P>0.05)，與既往大部分薈萃分析結果相似。提示對于卵巢高反應人群經皮雌激素的補充并不能提高臨床妊娠率、改善臨床結局。

OHSS是IVF過程中最常見也是最危險的醫源性并發癥，其本質是小動脈擴張及毛細血管通透性增加，臨床主要表現為腹水、胸水、心包積液等體液的滲出，嚴重時發生低血容量低鈉血癥、血栓形成及心肺腎等多器官衰竭[23-24]。研究顯示卵巢高反應人群是OHSS的高危人群[24]，其OHSS發生率為14%～16%，是正常人的3～5倍[7，25]。同時有研究顯示HCG日的E2水平在OHSS發生中扮演著重要的角色，E2水平越高其OHSS發生率越高[25-26]，但E2升高是否是直接導致OHSS發生的機制尚不清楚[7，27]。已有研究證實通過降低取卵后E2水平可以預防OHSS，研究發現取卵后口服來曲唑7.5 mg可以顯著降低高風險人群的OHSS發生率[28]。但也有研究表明，雖然取卵后口服來曲唑可明顯降低血清雌激素水平，但并不能明顯降低重度OHSS發生率[29-30]。所以在新鮮胚胎移植術后補充雌激素的另一顧慮是對于卵巢高反應人群，補充雌激素是否會增加她們的OHSS發生率。本研究發現E2+P組中重度OHSS發生率為8.5%，而單純P組中重度OHSS發生率為5.2%，提示添加經皮雌激素后OHSS發生率有上升趨勢，但是無顯著性差異。

本文前瞻性研究了卵巢高反應人群經皮補充雌激素后臨床結局的變化，但是本研究仍具有一定局限性：沒有檢測添加經皮雌激素當天卵巢高反應患者體內E2水平，所以無法判斷這些患者E2下降的幅度；同時也沒有檢測添加經皮雌激素后患者體內E2水平變化情況；另外本研究共有中重度OHSS患者18例，應盡量說服這些患者放棄新鮮胚胎移植行全胚胎冷凍以避免OHSS的發生。

綜上所述，卵巢高反應人群在新鮮胚胎移植后經皮補充雌激素并不能顯著提高臨床妊娠率，反而其OHSS發生率有上升趨勢，所以對于卵巢高反應人群不推薦在新鮮胚胎移植后補充雌激素，但仍需更大樣本的前瞻性研究證實。

[1] Or Y，Vaisbuch E，Shoham Z. Luteal phase support in ART treatments[J]. Methods Mol Biol，2014，1154：251-260.

[2] 王含必，郁琦. 體外受精-胚胎移植中黃體期添加雌、孕激素的意義和作用[J]. 生殖醫學雜志，2016，25：851-855.

[3] Huang N，Situ B，Chen X，et al. Meta-analysis of estradiol for luteal phase support in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection[J]. Fertil Steril，2015，103：367-373.

[4] Zhang XM，Lv F，Wang P，et al. Estrogen supplementation to progesterone as luteal phase support in patients undergoing in vitro fertilization：systematic review and meta-analysis[J]. Medicine(Baltimore)，2015，94：e459.

[5] 張翠蓮，謝娟珂，張少娣，等. 選擇性黃體期雌激素補充方案對體外受精-胚胎移植治療結局的影響[J]. 生殖醫學雜志，2008，17：34-37.

[7] Chen CD，Chen SU，Yang YS. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2012，26：817-827.

[8] 陳秋菊，孫曉溪，程利南. 卵巢過度刺激綜合征的研究進展[J]. 生殖醫學雜志，2006，15：348-352.

[9] de Ziegler D，Bergeron C，Cornel C，et al. Effects of luteal estradiol on the secretory transformation of human endometrium and plasma gonadotropins[J]. J Clin Endocrinol Metab，1992，74：322-331.

[10] van der Linden M，Buckingham K，Farquhar C，et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles[J]. Cochrane Database Syst Rev，2015，(7)：CD009154.

[11] Gelbaya TA，Kyrgiou M，Tsoumpou I，et al. The use of estradiol for luteal phase support in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles：a systematic review and meta-analysis[J]. Fertil Steril，2008，90：2116-2125.

[12] Jee BC，Suh CS，Kim SH，et al. Effects of estradiol supplementation during the luteal phase of in vitro fertilization cycles：a meta-analysis[J]. Fertil Steril，2010，93：428-436.

[13] Kolibianakis EM，Venetis CA，Papanikolaou EG，et al. Estrogen addition to progesterone for luteal phase support in cycles stimulated with GnRH analogues and gonadotrophins for IVF：a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod，2008，23：1346-1354.

[14] Reynolds KA，Omurtag KR，Jimenez PT，et al. Cycle cancellation and pregnancy after luteal estradiol priming in women defined as poor responders：a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod，2013，28：2981-2989.

[15] Sharara FI，McClamrock HD. Ratio of oestradiol concentration on the day of human chorionic gonadotrophin administration to mid-luteal oestradiol concentration is predictive of in-vitro fertilization outcome[J]. Hum Reprod，1999，14：2777-2782.

[16] Hung Yu Ng E，Shu Biu Yeung W，Yee Lan Lau E，et al. A rapid decline in serum oestradiol concentrations around the mid-luteal phase had no adverse effect on outcome in 763 assisted reproduction cycles[J]. Hum Reprod，2000，15：1903-1908.

[17] Paredes Chávez FC，Barros Delgadillo JC，Ochoa Rueda SS，et al. Estrogen role in the luteal phase support in in vitro fertilization with embryo transfer cycles[J]. Ginecol Obstet Mex，2004，72：645-655.

[18] Kaider AS，Coulam CB. Luteal estrogen supplementation in pregnancies associated with low serum estradiol concentrations[J]. Early Pregnancy，2000，4：191-199.

[19] 錢麗娟，宋殿榮. 雌激素皮膚貼劑的進展[J]. 國外醫學婦產科學分冊，1997，24：266-268.

[21] Henzl MR，Loomba PK. Transdermal delivery of sex steroids for hormone replacement therapy and contraception. A review of principles and practice[J]. J Reprod Med，2003，48：525-540.

[22] 孫賢華，臧麗麗，張全，等. 雌激素不同用藥方式在凍融胚胎移植中的應用[J]. 生殖醫學雜志，2014，23：29-32.

[23] 藺莉，魏麗惠. 卵巢過度刺激綜合征發生機制的研究進展[J]. 生殖與避孕，2005，25：103-106.

[24] 謝言信，莊廣倫. 卵巢高反應與過度刺激[J]. 生殖醫學雜志，2012，21：95-99.

[25] 黃家佳，楊健之. 卵巢過度刺激綜合征危險因素及發病機制的研究進展[J]. 生殖與避孕，2011，31：283-287.

[26] Aboulghar M. Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS). Estradiol level has an important role in the prediction of OHSS[J]. Hum Reprod，2003，18：1140-1141.

[27] Soave I，Marci R. Ovarian stimulation in patients in risk of OHSS[J]. Minerva Ginecol，2014，66：165-178.

[28] He Q，Liang L，Zhang C，et al. Effects of different doses of letrozole on the incidence of early-onset ovarian hyperstimulation syndrome after oocyte retrieval[J]. Syst Biol Reprod Med，2014，60：355-360.

[29] Sun XJ，Jiang L，Ji LC，et al. A retrospective analysis of ovarian stimulation with letrozole in women undergoing artificial insemination by donor[J/OL]. Reprod Biomed Online，2017，34：354-360.

[30] Wang YQ，Luo J，Xu WM，et al. Can steroidal ovarian suppression during the luteal phase after oocyte retrieval reduce the risk of severe OHSS?[J]. J Ovarian Res，2015，8：63.