雙側輸卵管切除術后輸卵管殘端外異位妊娠1例及文獻復習

吳瑞芳

(浙江省人民醫院生殖內分泌科，杭州 310014)

隨著人類輔助生殖技術(ART)的廣泛開展，讓越來越多的不育人群可以獲得成功妊娠，但同時也增加了異位妊娠(EP)的發生率。有研究報道，自然妊娠中EP的發生率約為1%～2%[1]，而ART周期中EP的發生率則高達2%～8%[2]。雙側輸卵管切除術后EP的發生較為罕見。本院近期收治了1例雙側輸卵管切除術后經體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療發生輸卵管殘端外EP的患者，現將其臨床情況作一介紹，為臨床診治提供參考。

患者37歲，G4P1，因“雙側輸卵管切除術后2年，要求生育二胎”就診?；颊咂剿卦陆浺幝?，經期7 d，周期28 d，經量中等，無痛經。性生活正常。2007年足月剖宮產1子，現體健。2010年12月因右側輸卵管妊娠于杭州市一醫院行腹腔鏡下右側輸卵管切除術；2014年因左側輸卵管妊娠在浙江大學附屬婦產科醫院行腹腔鏡下左側輸卵管切除術。2015年3月至2016年7月在外院多次自然周期取卵均無優質胚胎。2016年8月查抗苗勒氏管激素(AMH)0.04 ng/ml。2016年12月我院促排卵治療后取卵，經體外培養獲得第3天優質胚胎1枚，8細胞2級胚胎含8%碎片(8-8%-2)；2017年2月17日行激素替代治療(HRT)周期后凍融胚胎移植(FET)1枚胚胎，移植后常規黃體支持，移植后12 d查血β-HCG 111.7 U/L，之后多次復查血HCG上升緩慢；移植術后一直無下腹部疼痛，無陰道出血。2017年3月16日查血β-HCG 2 575.1 U/L；3月18日經陰道B超提示：前位子宮，大小正常，肌層回聲均勻，雙層內膜厚約1.1 cm，宮內未見明顯異?；芈?；雙側卵巢可及；子宮右側角部可見環狀混合回聲，大小約1.3 cm×1.0 cm×1.2 cm，內見暗區，暗區內見卵黃囊樣回聲；盆腔內未見明顯游離積液(見圖1)。考慮右側輸卵管殘端間質部妊娠。3月19日以“疑似宮外孕”收住院。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢，宮頸光滑，無搖舉痛；宮體：前位，大小正常，質軟，活動，無壓痛，右附件區輕壓痛，未觸及包塊，左附件區未觸及明顯異常。入院診斷：(1)疑似宮外孕；(2)雙側輸卵管切除術后。入院后完善術前相關檢查，體溫(T)37.4°C，心率(P)81次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)109/63 mmHg?；颊咭话銧顟B良好，神志清楚，自主體位，查體：心肺無異常，腹部平軟，壓痛、反跳痛及肌緊張陰性，腹部無移動性濁音。積極完善相關術前檢查，于3月20日急診行腹腔鏡探查術，術中見：子宮前位，正常大小，表面光滑；雙側輸卵管間質部以遠缺如，雙側卵巢體積明顯小，表面皺縮，右側宮角外原輸卵管殘端外可見一直徑約1.5 cm血性包塊，表面布滿增生的毛細血管(圖2和圖3箭頭所指)；道格拉斯窩存在，盆腔內未見游離液體，盆腹腔余臟器未見明顯異常。行盆腔妊娠物切除術：雙極電凝鉗分別鉗夾、電凝、切斷妊娠物的基底部及周圍的毛細血管樣組織，完整切除妊娠物，袋裝后完整取出，取出的組織送常規病理。手術過程順利，術后給予常規抗感染、輸液等對癥支持治療。術后診斷：(1)異位妊娠(右側輸卵管殘端外妊娠)；(2)雙側輸卵管切除術后。術后第2天復查血β-HCG 777.4 U/L。術后病理提示：“盆腔妊娠物”可見絨毛組織，符合妊娠物(圖4)。術后第3天患者體溫正常，切口愈合好，出院。

圖1 考慮右側輸卵管間質部妊娠超聲圖

圖2 右側輸卵管殘端外妊娠術中圖像(箭頭所指為妊娠物)

圖3 右側輸卵管殘端外妊娠術中放大后圖像(箭頭所指為妊娠物)

圖4 右側輸卵管殘端外妊娠病理檢查結果(箭頭所指為絨毛組織)

討 論

ART是治療不孕癥的重要手段，IVF-ET是ART最主要的治療方法之一。雙側輸卵管不通或切除是IVF-ET最常見的一種適應癥。在治療不孕癥的同時，ART也增加了EP的發生風險。輸卵管炎癥、阻塞或積水以及宮外孕術后等行IVF-ET助孕，EP發生率明顯上升[3]。諸多研究對自然妊娠和ART妊娠的臨床結局分析發現，ART過程中EP的發生率比自然妊娠增加了2～5倍[1-2，4]，ART助孕周期中EP的發生率可高達2%～8%[2]，且EP的類型呈現復雜化的趨勢，有一些EP發生在自然妊娠中少見甚至一般認為不可能發生的位置。行腹腔鏡下輸卵管切除術后的患者，其輸卵管殘端妊娠的發生率不斷升高[5]，國內諸多文獻報道過類似病例的發生[6-7]，甚至萬琪等[8]曾報道過1例患者6次EP。本病例是雙側輸卵管切除術后，右側輸卵管殘端外妊娠。查閱國內外相關文獻，類似報道較少，國內孫燕茹等[9]曾報道腹腔鏡治療雙側輸卵管切除術后腹膜后妊娠1例。

1.病因及發病機制：IVF助孕技術中EP發生率較自然妊娠發生率高[10]。有EP史的患者，IVF-ET后再次發生EP的幾率明顯高于對照組[11]。輸卵管切除術后，輸卵管間質部未遭到破壞，或管腔未閉。行腹腔鏡操作時，一般使用雙極電凝后切除患側輸卵管，其原理是雙極高頻電流可引起局部組織內碳化，實際操作中當輸卵管周圍組織被碳化到一定程度時，電凝過程就全部結束，容易導致輸卵管未達到全部碳化，容易形成輸卵管殘端瘺[5]；妊娠過程中卵母細胞則可能通過瘺孔受精并著床于殘留輸卵管殘端；或IVF-ET后胚胎通過輸卵管殘端瘺種植在輸卵管殘端外或盆腔。有研究證實，胚胎移植操作過程中移植管內的液體量、移植管植入宮腔的深度、胚胎注入時的力度和速度等都可能影響胚胎的移動[12]。如移植管內液體量過多(>30 μl)、移植管進入宮腔的深度過深，或因移植困難進行反復操作等，都可能引起子宮內膜受損以及子宮收縮，可能導致移植的胚胎被擠入輸卵管，導致EP的發生[13]。另外，體內高雌、孕激素水平，促排卵時大量使用外源性促性腺激素等都可能影響輸卵管的正常蠕動，繼而影響胚胎的正常運行，導致EP發生[12]。

2.診斷及治療：雖然有既往雙側輸卵管切除的病史，胚胎移植后血β-HCG升高緩慢并不是EP的特異性指標，腹痛和陰道出血也不具有特異性，因此該病例EP的診斷最終是通過陰道B超檢查。血β-HCG升高，B超提示：宮內未見妊娠囊樣回聲，宮外尤其卵巢外見不均質回聲團或混合性回聲團，當彩超提示該回聲團血流豐富時則高度懷疑EP的可能。臨床上行IVF助孕治療時，為保證移植的成功率，有時會選擇移植2個胚胎，對于部分患者由于客觀因素可能會選擇移植3個胚胎。因此，生殖醫學科的B超醫生在臨床工作中應具有風險意識，尤其在對移植多個胚胎的患者進行B超檢查時，在確認宮內孕囊存在后，應進一步探查雙側附件區，以便及時發現宮內外復合妊娠及多部位的復雜EP的可能。

3.預防：雙側輸卵管切除術后，患者若有生育要求，均會選擇IVF-ET助孕。為避免輸卵管切除術后輸卵管殘端EP的發生，醫生在對患者行輸卵管切除時需注意以下幾點：盡量靠近輸卵管凝切，以保留盡量多的卵巢血供，即盡量減少對卵巢功能的影響；保留輸卵管的殘端要短，以免發生輸卵管殘端妊娠；輸卵管切除時殘留輸卵管越長，發生再次EP可能性越大。萬琪等[8]報道的病例中，左側輸卵管妊娠1次，其余5次均為右側輸卵管妊娠，其中5次右側輸卵管妊娠，除1次保守治療外，其余4次均行病灶切除術，僅最后1次手術時同時行雙側輸卵管近端結扎術。輸卵管切除后對輸卵管殘端(間質部)進行縫合或單極電凝鉤或雙極電凝鉗額外電凝，進一步破壞殘留的間質部，使殘留的間質部管腔閉合，同時用2-0可吸收線“8”字縫合輸卵管殘端，防止輸卵管殘端瘺的發生。殷寶莉等[14]研究發現，凍融胚胎單囊胚移植可以有效降低EP的發生，尤其是對于反復種植失敗和有EP病史的患者。這可能與以下因素有關：(1)選擇冷凍周期可以有效避免新鮮周期中明顯高于生理水平的雌激素、孕激素環境；(2)囊胚移植更接近于生理狀態；(3)囊胚的體積較大，相對卵裂期胚胎而言囊胚更難向輸卵管逆行，因此可以有效降低EP的發生風險，改善臨床妊娠結局。陳歡歡等[15]研究證實，間苯三酚應用于ART輔助治療時，可以有效減少對子宮內膜的刺激，抑制子宮平滑肌痙攣性收縮，減少子宮內膜負向蠕動波。因此，建議胚胎移植選擇有經驗的移植醫生(移植醫生相對固定)，在進行胚胎移植操作前注射宮縮抑制劑(間苯三酚、阿托西班等)，胚胎移植時移植管外殼探宮腔時裝上內芯(即移植管)，且內芯超出外殼2～3 mm，患者適當充盈膀胱，在腹部超聲引導下進行，可明顯改善前位子宮的曲度，減輕移植的困難程度，避免了反復操作對子宮的刺激繼而導致宮縮，造成子宮內膜的損傷、出血，當外殼通過宮頸內口后即停止、固定外殼，用內芯繼續進入宮腔1 cm左右，腹部超聲下看內芯進入是否順利，若內芯進入順利，則撤出內芯，由實驗室人員裝好事先準備好的胚胎，將胚胎移植管緩慢送至距離宮腔底部1.5 cm左右處或宮腔內膜最厚處，固定內芯，輕輕撤出外殼，緩慢推出胚胎，靜靜停留數秒，內芯和外殼一起輕輕退出，實驗室認真檢查移植管，以判斷胚胎是否被帶出，術后患者靜臥1～2 h，常規黃體支持。

綜上，對IVF-ET術后妊娠的患者，若血β-HCG早期上升緩慢，建議B超檢查應相對提前，以明確宮內妊娠孕囊數及胚芽及原始心管搏動情況，并要認真排查雙側附件區有無異常情況，尤其對移植多個胚胎、既往有EP史、盆腔手術史、宮內未見明顯孕囊或宮內孕囊數少于移植胚胎數的患者。對于超聲提示EP可能、血β-HCG較高、附件區包塊較大者建議盡早進行腹腔鏡探查以明確診斷、去除病灶。

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