進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度

文/曹春芳

黨的十九大報告指出，要按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。目前，存在基金支出壓力加大，重特大疾病保障不足，基金監管難度加大，控制醫療費用增長等難題。建議：

一、建立與社會經濟發展相適應的醫保籌資機制。作為一項社會保險制度，城鄉居民基本醫療保險制度的籌資機制，在很大程度上要受到社會經濟發展速度、公共財政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。因此，一要確保籌資增長率、報銷水平等指標和社會經濟發展相適應，提升醫療保險制度的可持續性，來對沖人口老齡化、經濟增速放緩等因素帶來的“社會系統性風險”。二要科學合理確定個人繳費和政府財政補助之間合理的分擔籌資額度，城鄉居民醫療保險制度中，財政補貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達到74%，政府財政籌資增速快于個人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現個人籌資在醫保籌資機制中的責任分擔，而且不利于制度的有序平穩運行，增加了地方政府的財政負擔。三要科學合理地界定不同群體之間的負擔和標準，國家針對貧困人口出臺了一系列優惠政策，包括居民醫保個人繳費減免等，發揮了社會保險制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫保制度保障的群體享受到醫保支出的福利，但也需要考慮地方財政的負擔能力，嚴格限制其范圍和比例。

二、健全基金監管機制。通過整體推進“三醫”聯動來健全監管機制，醫保部門與醫療服務機構、藥品生產銷售企業之間要構建相互合作的伙伴關系，建立相關各方之間的談判機制，進一步推進制度整合、政策統一，逐步實現管理體制的整合。一方面，應充分利用信息技術手段，加強軟件平臺的開發利用，積極推進智能審核和實時監控，通過網上數據審核，發現線索疑點，增強監管的針對性，提升基金審核專業化水平。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫保基金中存在的“跑、冒、滴、漏”現象，建議以信息化建設為引領，推動人社與衛計、公安、商業保險公司等部門之間的信息共享和溝通協作，應用數據分析和信息監控手段，為監管工作提供信息保障；另一方面，應健全基金運行分析與風險預警機制，并建立有效的監管機制，嚴厲打擊騙套取醫保基金的違規違紀行為，切實保障城鄉居民醫保基金安全。

三、引入市場競爭機制，提升服務水平。依據“便民利民、依法依規、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯網＋人社”和綜合服務窗口建設，在服務模式上要充分利用“互聯網＋”、手機APP、大數據、云計算等新技術手段，實現參保繳費、信息查詢、待遇發放等網絡服務新模式；在服務窗口建設上，推行一個窗口辦結的“綜合服務窗口”。創新經辦管理，推進管辦結合，引入競爭機制，以政府購買服務方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫療經辦服務，激發經辦活力。

四、深化支付方式改革。建立有效的醫療費用控制機制，大力推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革，實行多元復合式醫保支付方式，構建合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制。結合公立醫院醫保改革、家庭簽約醫生、醫療聯合體建設等政策的實施，完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，強化醫保對醫療行為的監管，引導醫療機構主動控制成本，控制醫療費用過快增長。同時，在市級統一監管的基礎上，縣級醫療保險經辦機構通過協議在定點醫療機構中實施醫保醫師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫保基金的支出管理，強化對定點醫療機構的監管，加大對騙保行為的打擊力度，追究當事人刑事責任，降低基金虧損風險。

五、強化隊伍建設，加大政策宣傳。一要完善縣、鄉（鎮）、村三級服務體制。以縣、鄉（鎮）、村三級服務平臺為基礎，充實縣級經辦隊伍，建設一支相對穩定的鄉（鎮）、村經辦隊伍，做到工作有專人做、事有專人落實。二要加強新制度的宣傳培訓。市、縣、鄉、村四級聯動，創新宣傳模式、拓寬宣傳途徑、擴大宣傳范圍，提升政策知曉率，使城鄉居民醫保政策更加深入人心。進一步加大制度政策、業務經辦、信息建設等培訓學習和經驗交流，重點是鄉、村兩級基層經辦機構，提升經辦人員素質。三要完善內部管理制度，建立和完善崗位風險防控、內控管理監督、獨立稽核、崗位AB角等制度，提高醫療保險經辦機構服務水平。