腹部皮瓣二次移植在拇指再造中的應(yīng)用觀察(附1例報(bào)告)

劉林峰，王增濤，王云鵬

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021)

目前，對(duì)于手部皮膚撕脫傷，特別是多手指皮膚撕脫傷，主要采用腹部帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，不僅能修復(fù)受損皮膚組織，還可保留手指部分長(zhǎng)度和功能。但腹部皮瓣臃腫，外形不美觀，部分患者術(shù)后會(huì)要求行手指再造。手指再造時(shí)為了美觀，要去除原包裹手指的腹部皮瓣，取相應(yīng)足趾甲皮瓣進(jìn)行修復(fù)，足部供區(qū)再次取皮瓣修復(fù)。為了簡(jiǎn)化手術(shù)，我們考慮能不能將原包裹手指的腹部皮瓣利用顯微外科技術(shù)直接移植于足部供區(qū)，從而降低手術(shù)損傷。2017年，我們?cè)?例拇指再造術(shù)中將拇指原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

患者男，28歲。右手拇、示、中指腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后1年，要求行手指再造術(shù)，于2017年7月30日入院。查體可見(jiàn)，右手拇、示、中指自近節(jié)以遠(yuǎn)皮瓣覆蓋，皮瓣臃腫，感覺(jué)差，拇指末節(jié)及示、中指近節(jié)以遠(yuǎn)指骨缺損。患者要求行拇指再造，同時(shí)替換原皮瓣。擬行拇趾甲皮瓣再造拇指，同時(shí)將拇指原腹部皮瓣帶血管移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)。

術(shù)前常規(guī)超聲探查手指兩側(cè)指動(dòng)脈及第一跖背動(dòng)脈，根據(jù)血管長(zhǎng)度需要，設(shè)計(jì)切取血管蒂。2017年8月10日在全身麻醉下行拇指再造術(shù)，手指皮瓣切取時(shí)在原腹部皮瓣以近1 cm設(shè)計(jì)皮膚切口，切開(kāi)掌側(cè)皮膚，顯露兩側(cè)指動(dòng)脈、神經(jīng)、皮下組織、筋膜等，皮瓣不要過(guò)多分離。沿背側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織，解剖出指背靜脈2～3條備用；解剖出指背神經(jīng)，游離適當(dāng)長(zhǎng)度后備用。沿原手指?jìng)?cè)方瘢痕切開(kāi)皮瓣，在肌腱表面掀起皮瓣，將手指一側(cè)血管包含進(jìn)入皮瓣。為保證再造手指感覺(jué)恢復(fù)正常，指掌側(cè)神經(jīng)留在手指原位。此時(shí)，皮瓣僅動(dòng)、靜脈相連，觀察血運(yùn)良好。按術(shù)前設(shè)計(jì)切取拇趾甲皮瓣后，根據(jù)足部預(yù)留跖背動(dòng)脈長(zhǎng)度，切斷皮瓣指動(dòng)、靜脈。將皮瓣移植至拇趾甲皮瓣供區(qū)，縫合固定，顯微鏡下吻合跖背動(dòng)脈與指動(dòng)脈，跖背動(dòng)脈伴行靜脈和足背淺靜脈各一條與皮瓣靜脈吻合，皮瓣指背神經(jīng)與腓深神經(jīng)吻合，縫合皮膚。手部拇趾甲皮瓣固定，跖背動(dòng)脈與拇主要?jiǎng)用}吻合，2條靜脈與拇指背側(cè)靜脈吻合。觀察再造拇指和足部皮瓣血運(yùn)良好，包扎，石膏托外固定。

術(shù)后常規(guī)制動(dòng)，抗炎、抗凝、解痙及對(duì)癥治療，并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。術(shù)后未出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣全部成活。隨訪15個(gè)月，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣外形良好，再造拇指感覺(jué)正常，足部供區(qū)無(wú)皮膚磨損及破潰。

2 討論

手指脫套傷一般會(huì)傷及手指皮膚、皮下組織及神經(jīng)、血管組織，較少傷及骨骼和肌腱。對(duì)于手指脫套傷的治療，主要取決于脫套遠(yuǎn)端軟組織的完整性。如果脫套遠(yuǎn)端組織完整，有可供吻合的血管，則可行再植治療。但由于脫套組織往往受到絞軋或牽拉，損傷和污染嚴(yán)重，很難達(dá)到再植條件。因此，在臨床上手指脫套傷的修復(fù)一般比較困難。對(duì)于手指脫套組織毀損嚴(yán)重、無(wú)再植條件患者，皮瓣修復(fù)術(shù)是目前最常用的治療方法。常用的皮瓣有帶蒂皮瓣、游離皮瓣、拇趾甲皮瓣等。腹部皮管是遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣中較常用的一種，因其具有供區(qū)隱蔽、不影響美觀、操作相對(duì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用[1]。

雖然腹部帶蒂皮瓣修復(fù)能較好地保留手指及其部分功能，但皮瓣臃腫且無(wú)指甲，外形不美觀，感覺(jué)和色澤較差。因此，部分患者行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后會(huì)要求行手指再造術(shù)。手指再造時(shí)多以拇趾甲皮瓣和其他組織瓣組合移植，可以獲得好的手指外形，但要同時(shí)修復(fù)拇趾甲皮瓣供區(qū)[2]。拇趾甲皮瓣供區(qū)修復(fù)的方法很多，如植皮及各種帶蒂或游離皮瓣等[3～8]。植皮后皮膚不耐磨，容易產(chǎn)生潰瘍，已較少應(yīng)用。目前臨床上多以足背或跖底帶蒂皮瓣和各種游離皮瓣修復(fù)拇趾甲皮瓣供區(qū)[9]。但足部供區(qū)修復(fù)過(guò)程需要多一個(gè)皮瓣供區(qū)，是否可以利用原包裹手指的腹部皮瓣，以降低手術(shù)損傷,尚需今后進(jìn)一步驗(yàn)證。

手指腹部帶蒂皮瓣3～4周即可與手指形成滿足皮瓣成活的新生血管網(wǎng)[10]。本研究患者入院行手指再造時(shí)，帶蒂皮瓣已成活1年，手指一側(cè)指動(dòng)、靜脈與皮瓣已形成較多可保證皮瓣成活的血管網(wǎng)[11]，已達(dá)到將手指原皮瓣二次移植到拇趾甲皮瓣供區(qū)的條件。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后未出現(xiàn)血管危象等并發(fā)癥，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣全部成活；隨訪15個(gè)月，再造拇指與足部供區(qū)皮瓣外形良好，再造拇指感覺(jué)正常，足部供區(qū)無(wú)皮膚磨損及破潰。證實(shí)手指再造時(shí)將原腹部皮瓣切除后移植于拇趾甲皮瓣供區(qū)可行。我們認(rèn)為，該術(shù)式可充分利用手指原腹部帶蒂皮瓣，減少了一個(gè)皮瓣供區(qū)，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程；拇趾甲皮瓣移植后拇指不臃腫，外觀滿意，再造拇指感覺(jué)正常。但該手術(shù)需要具有一定顯微外科技術(shù)，基層醫(yī)院應(yīng)用可能有一定難度。

總之，我們利用原拇指的腹部皮瓣二次移植修復(fù)拇趾甲皮瓣供區(qū)，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)良好，患者滿意度高，值得臨床借鑒。