乳腔鏡在男性乳房發育外科治療中的應用

許晨暉　陳雋鵬　陳瑞福　施雄文　李國英　李碧峰

[摘要]目的探討乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術治療男性乳房發育的臨床應用價值；方法回顧性分析并方便選取2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術治療的25例（42側）男性乳房發育患者的臨床資料，觀察手術情況、術后并發癥及美容效果。結果所有患者均順利完成手術；術中出血少，無中轉開放手術，術后引流量少、疼痛小、住院時間短；1例患者出現皮下積液，2例出現輕度皮下氣腫，2例出現皮膚瘀斑，術后并發癥發生率低；隨訪半年未發現局部復發；除1例SimonⅢ型患者出現皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀，胸壁表面無瘢痕，中心區與周圍區過渡平順，胸廓平坦，乳頭對稱，無明顯硬結，效果滿意。結論乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術安全、有效，是治療男性乳房發育的理想術式。

[關鍵詞]乳腔鏡；男性乳房發育；乳房切除術；脂肪抽吸術

[中圖分類號]R655 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2017）10（a）-0087-03

男性乳房發育是指男性乳腺組織異常增生，結締組織異常增殖的一種臨床疾病，約占青春期及成年男性乳房疾病的30%～60%。傳統手術多采取經乳暈切口，術中手術視野不佳，容易出血和腺體殘留，術后胸壁手術疤痕影響外觀。隨著脂肪抽吸技術和腔鏡器械的發展，目前乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術已逐漸應用于乳房疾病的治療，該文回顧性分析該院2014年1月-2017年1月期間行乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術治療的25例（42側）男性乳房發育患者的臨床資料，取得較好的療效和美容效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

方便選取于該科行手術治療的男性乳房發育患者25例，共42側，年齡18-35歲，平均26A歲；病程2-6年，平均3.3年；單側8例，雙側17例。

1.2納入與排除標準

納入成年男性，乳房肥大，病程超過2年，明顯影響外觀，心理負擔重，內科治療效果不佳，強烈要求手術切除者。排除單純過度肥胖型假男性乳房發育癥，排除生理性、藥物性、肝腎病、性功能障礙型男性乳房發育以及嚴重心理障礙者。依據Simon標準分型：納入Ⅱb型12例，Ⅲ型13例，Ⅰ型及Ⅱa型患者未納入該項

1.3手術方法

1.3.1術前標記 術前常規按“雙環法”行皮膚標記，區分腺體區與外周區。①標記內環：平臥位，通過彩超定位腺體邊界標記中央腺體范圍。②標記外環：站立位，標記胸部隆起范圍包括乳房周圍的脂肪堆積。

1.3.2配置溶脂液 生理鹽水250mL+滅菌注射用水250mL+0.2%利多卡因20mL+0.1%腎上腺素1mL。

1.3.3麻醉及體位 全身麻醉下，取平臥位，胸部墊高，常規消毒鋪巾，患側上肢外展懸吊予頭架上。

1.3.4溶脂與吸脂 予乳暈邊緣穿刺皮膚，分別在皮下脂肪層均勻注射溶脂液300mL和乳房腺體后間隙均勻注射溶脂液150mL，揉捏乳房及腺體約20～30min，充分溶脂。吸脂時吸引器口應朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，保持抽吸均勻，注意觀察皮下脂肪的厚度，避免局部凸凹不平，吸脂后及時觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。

1.3.5選擇切口和路徑 取平乳頭腋中線10mm皮膚切口作腔鏡觀察孔，取腋中線平標記外環上下緣分別作5mm皮膚切口作操作孔，分別置入10mm.5mm.5mm的Trocar。

1.3.6建立操作空間 充入CO₂形成氣腔，維持氣壓6～8mmHg，流量約20L/min。

1.3.7腺體分離與取出 電凝勾切斷皮膚與腺體之間的Coopers韌帶和纖維條索，保留乳頭后方腺體及乳腺導管起懸吊作用，再從腺體外周開始切開筋膜，逐漸游離腺體后方筋膜，最后剪刀切斷乳頭后方腺體及乳腺導管，直至完全游離腺體。經腔鏡觀察孔將乳腺腺體牽出，并用組織剪剪成條狀后，逐條取出。腔鏡下生理鹽水沖洗創腔，電凝止血，留置負壓引流管。

1.3.8術后護理 觀察乳頭乳暈及皮瓣血運，記錄引流液顏色及引流量，乳房表面胸帶加壓包扎，術后均未使用抗生素。

1.4觀察指標

觀察手術情況（術中出血量、切口引流量、拔管時間、術后住院時間、手術時間和住院費用）、并發癥發生情況（皮下積液、皮下血腫、皮膚淤青、皮下氣腫、乳頭麻木、乳頭皮瓣壞死、和切口感染）、術后美容效果（胸廓平坦性、胸廓對稱性、乳頭對稱性、皮膚松弛下垂和切口瘢痕增生）。

2結果

2.1治療情況

所有患者均順利成功完成腔鏡手術，無中轉開放；術后病理證實均為男性乳房發育；隨訪半年復查彩超無復發。

2.2手術情況

所有25例患者（42側）；術中出血量5-50mL，平均一側15mL；切口引流量30～80mL，平均一側55mL；術后引流時間4～10d，平均5.2d；單側手術時間100～150min，平均122min；雙側手術時間170～220min，平均184min；單側住院費用8690-9080元，平均8861元；雙側住院費用10017～11034元，平均10568元；術后住院時間4-7d，平均5.4d；1例患者術后疼痛需口服鎮痛者。

2.3術后并發癥

1例患者拔管后出現皮下少量積液，經2次彩超引導下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈；2例患者出現輕度皮下氣腫經胸帶加壓包扎后吸收；2例患者出現皮膚瘀斑考慮與胸帶加壓過緊有關，予調整胸帶后逐漸消散；未出現皮下血腫、皮瓣壞死、乳頭麻木及切口感染。

2.4美容效果

隨訪半年，除1例SimonⅢ型患者出現皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀，胸壁表面無瘢痕，中心區與周圍區過渡平順，胸廓平坦，乳頭對稱，無明顯硬結，效果滿意。

3討論

1538年，Paulus Aeginea首先報道了用手術的方法來治療男性乳房發育。最初手術方式多采用胸部橫切口，瘢痕明顯；后來采用乳暈切口，切口有所減小，但受到手術視野影響，乳房邊緣存在盲區，不易于徹底止血，并可產生腺體殘留，腺體區與周圍區過渡不夠平順，容易導致術后皮膚凹凸不平。上世紀90年代，O-hyama等開始將經腋窩切口內鏡輔助切除腺體組織用于治療男性乳房發育的患者。其切口小而分散，瘢痕不明顯，術中操作精細，創傷小，減少了對血管及神經的損傷，使得內鏡技術在乳腺疾病的優勢得到了體現。近年來，隨著脂肪抽吸技術和腔鏡器械的不斷改善，乳腔鏡技術在乳腺疾病的應用得到了快速的發展。

該研究中乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術以最小的創傷達到最大化的美容效果。岳書勇等運用開放手術治療75例男性乳房發育，對比經乳暈弧形切口和傳統切口（乳房外上或外下切口）的研究中，經乳暈弧形切口組手術出血量平均22.43mL，乳房外上或外下切口組為平均24.41mL，而同期該研究乳腔鏡組的術中出血量平均一側15mL，術中出血量明顯減少，且術后無皮下血腫形成，主要是在抽脂時吸引器口應朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉，減少對皮下血管網和肌肉組織的破壞，以及腔鏡下手術視野清晰放大，易于尋找出血點，止血確切；乳頭乳暈區處理盡量采用冷刀銳性游離，必須用電刀時，可采用短時分束鉗夾切斷，避免長時間電凝，防止熱傳導影響乳頭血運。有文獻報道，經乳暈切口可能造成乳頭壞死和麻木，相比之下，腔鏡切口則避免了對乳暈周圍皮下血管網和乳頭的神經造成損害，降低了乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木的發生率；該研究中未出現乳頭乳暈皮瓣壞死和乳頭麻木。術后1例患者拔管后出現皮下少量積液，經2次彩超引導下穿刺抽液及胸帶加壓包扎后痊愈，考慮與引流管引流不暢使得積液未能在拔管前及時得到引流有關。該組病例均采用C02充氣法建立空間，術中氣壓過高容易出現皮下氣腫，一般控制壓力在6-8mmHg，但仍有2例患者出現輕微皮下氣腫，術后經加壓包扎后自行吸收，未影響術后恢復。因此在操作空間建立不夠時，不要一味增加氣體壓力，可在乳頭乳暈區懸吊“布巾鉗”來彌補。在美容效果方面，除1例SimonⅢ型患者因乳房容積大，出現皮膚松弛稍下垂，其余患者基本達到正常的男性胸部外觀。腔鏡切口避開胸前壁皮膚，無疤痕小且隱蔽，且通過充分溶脂、均勻吸脂和腔鏡直視下分離腺體，組織層次易于分辨，切除范圍容易掌握，保證皮下脂肪厚度均勻，外周區與中央區過度平穩，無凸凹不平及“盤狀畸形”，術后胸廓平坦，乳頭對稱，美容效果佳。

但是，腔鏡器械準備繁瑣、溶脂抽脂時間長及腺體組織取出耗時，造成手術時間較長；此外，由于腔鏡手術采用全身麻醉及腔鏡器械等高資耗材的使用，使得住院費用較高。該研究認為隨著操作技術的熟練、器械成本的降價，手術時間將進一步縮短，產生的費用也將明顯下降。

通過熟練掌握手術操作技巧，精簡手術步驟，可明顯減少手術并發癥，縮短手術時間，優化術后美容效果。該研究總結以下操作要點：①充分溶脂和吸脂：溶脂劑應均勻注射在乳房脂肪層，防止利多卡因過量，溶脂時間以20min為宜；術前做好標記外環為脂肪抽吸范圍，內環為手術切除范圍；吸脂時應注意皮下脂肪的厚度及各象限抽吸量，保持抽吸均勻，避免局部凸凹不平；為減少對皮下血管網和肌肉組織的破壞，吸引器口應朝向腺體組織，避開胸壁皮膚和肌肉。吸脂后及時觀察吸脂效果，盡可能將脂肪組織抽吸干凈。充分的吸脂除了為建立操作空間外，還可簡化手術操作。②操作空間的建立：乳腔鏡操作空間的建立方法主要有牽拉法和充氣法。該研究采用充氣法，即在吸除脂肪后的腔隙充入CO₂來建立操作空間。術中注意控制氣壓在6～8mmHg，氣壓過高容易出現皮下氣腫，空間建立不夠時可在乳頭乳暈區“布巾鉗”懸吊來彌補。③選擇合理切口和路徑：切口隱蔽、操作便利、視野廣泛的切口和路徑最為理想。該研究選擇腋中線切口，避開胸前壁，以腋中線平乳頭處為腔鏡觀察孔，腋中線平標記外環上下緣作主輔操作孔。觀察孔與兩個操作孔之間皮下脂肪，可用組織剪分離建立通道，兩個操作孔互為主輔，可較好完成外側上下邊緣的分離，保證腺體完整切除，避免出血，順利完成手術操作。④皮瓣厚度：游離皮瓣時即要保證腺體完整切除并盡量去除過多的脂肪.又要保護皮瓣血運，保持胸壁平整，使外周區與中央區平穩過度。⑤乳頭乳暈區的保護：乳頭乳暈區處理盡量采用冷刀銳性游離，必須用電刀時，可采用短時分束鉗夾切斷，避免長時間電凝，防止熱傳導影響乳頭血運，同時也可避免乳頭下陷。該研究術中適當懸吊乳頭乳暈區，乳頭后方用剪刀銳性分離，術后所有患者乳頭無壞死.且形態正常。

作為微創手術，乳腔鏡腺體切除聯合脂肪抽吸術具有創傷小、恢復快、并發癥少、切口小而隱蔽、美容效果佳和術后無復發等優點，突出體現了“生物一社會一心理”醫學模式的內涵，符合微創外科理念。誠然，該手術方法也有一定的局限性，需有腔鏡設備，且對手術者的腔鏡操作水平要求較高，患者需全身麻醉，手術時間長，住院費用高，一定程度上限制了其在基層醫院的普及。

（收稿日期：2017-08-06）