英國共病管理政策對我國的啟示

顏俊嫻 路云

摘 要：隨著全球人口老齡化速度的增加，老年人普遍患多種慢性病，共病現象日益嚴重。主要分析我國老年人口共病率及共病管理現狀，并基于對英國最新老年共病管理指南的研究，總結英國共病臨床管理經驗，以期為我國制定合理的共病管理措施提供依據。

關鍵詞：老齡化；共病；共病管理

中圖分類號：F74 文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.06.028

“共病”這一概念最早由Feinstein于1970年提出。近年來國外學者對共病進行了多次研究，分別從不同角度進行定義。2008年，世界衛生組織基于流行病學與公共衛生視角將共病（Multimorbidity）一詞定義為同時患2種或多種慢性病，本文采用世界衛生組織對共病的定義，共病即同時患兩種及以上的慢性病。

1 我國老年共病現狀

1.1 老齡化與高共病率

我國是世界上人口老齡化程度最高的國家之一，近年來“四二一”的家庭結構導致我國老齡化速度急劇增加。國家統計局數據調查顯示，近5年來我國老年人口增長迅速，其中2016年65歲及以上老年人口高達1.5億，占總人口的10.8%（見表1）。

眾所周知，老齡人口是慢性病的高發人群，大部分老齡人口長期患有一種以上的慢性病，病程反復并伴有多種并發癥，因此老年人共病也是一個備受關注的話題。2013年我國第五次國家衛生服務調查結果顯示，我國老年人（60歲及以上）共病的比例為16.2%（見表2）。

此外，上海作為最早進入老齡化社會的城市之一，2012-2014年上海4394名醫院體檢數據顯示，老年人共病患病率為51.62%。以上數據表明，我國老年人共病現象已呈井噴式發展，老齡化困境下的老年人共病的健康管理將是一個巨大的挑戰。

1.2 共病管理亟待加強

與單個慢病相比，共病加重患者醫療支出、降低患者生活質量，還使得疾病評估和治療難度增加。目前我國已開展對糖尿病、高血壓等單個慢病的管理并取得一定成效，但對于共病管理的研究仍處于初級階段。首先宏觀層面我國當前缺乏共病管理政策、共病管理指南，政府部門缺乏對共病管理的重視，僅少數疾病治療指南提出某些共病的治療原則。例如2015年中國抑郁障礙防治指南針對軀體疾病和抑郁共病提出治療原則。其次，我國絕大多數醫療機構沒有共病門診科室，也沒有開展共病管理項目，導致共病患者需多次輾轉不同科室，難以全面治療。最后，就患者個人而言，我國共病患者普遍缺乏對共病、多重用藥的認識，自我管理意識差，過度依賴醫療機構。因此，我國共病管理亟待加強，慢病管理范圍應當逐步由單病種管理轉向多病種共病的綜合管理趨勢發展。

2 英國共病管理指導原則及發展現狀

2.1 英國共病診療指南

在英國，國家健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）主要負責制定預防和治療疾病的臨床治療指導原則，給全國醫生及衛生局提供臨床效益分析，為臨床選擇治療方案，推薦最好的臨床方案。2016年12月，一項關于共病管理的指南《共病：臨床評估與管理》（Multimorbidity： clinical assessment and management）由NICE發布，其中關于共病管理的指導內容如下。

2.1.1 基本原則

流行病學研究表明，隨著年齡的增長，共病患者的患病數可能越來越多，服用更多藥物，且患者患病數量、類型與護理的復雜程度難以定性描述，因此醫生需要對患者進行個體判斷與管理，不能僅依據單病種的臨床指南進行診治。在英國，當患者患多種慢病且難以進行日常活動，或老年人長期虛弱、頻繁需要緊急護理且服用多種處方藥時，醫生需為患者制定個體化共病管理方案。英國《共病：臨床評估與管理》指南提出，醫療人員制定共病管理方案時，重點考慮五點內容：（1）患者的身體狀況評估，以及疾病治療方案之間的是否會相互影響，如何影響生活質量；（2）患者的個人需求，治療偏好，優先事項，生活方式和目標；（3）遵循單一疾病指南治療的收益和風險；（4）通過減少治療費用（負擔），不良反應事件和額外護理來提高生活質量；（5）改善醫護服務間的協調性。

2.1.2 基本步驟

在英國，醫生制定共病管理方案時遵循以下步驟：（1）由醫學團隊與患者討論護理計劃的目的，共病管理的總目的在于提高患者生活質量（包括減少治療負擔和提高護理服務）；（2）建立患者的疾病與治療負擔；（3）建立患者目標，價值觀和偏好；（4）審查藥物和治療方法可能對患者產生的收益和危害；（5）與患者達成意見一致的共病管理方案（如圖1）。

（1）討論該共病護理方案的目的。

由醫生與患者討論該護理方案的目，并且確定：①現有治療方法收益最大化的方法；②若現有治療方案受益有限，是否可以終止該治療；③治療與后續治療安排負擔較大的治療方案；④容易引起不良反應事件的藥物（如跌倒，胃腸道出血，急性腎損傷）；⑤提供非藥物治療方法作為一些藥物的替代品；⑥提供選擇性方案作為后續調整或優化治療的安排等。

（2）建立疾病負擔與治療負擔。

與患者談論他們的疾病如何影響日常生活來建立疾病負擔。主要討論患者是否有精神疾病以及精神疾病如何影響患者的生活。警惕患者的抑郁、焦慮癥狀，并對慢性疼痛進行評估。

通過與患者談論治療過程如何影響他們的日常生活來建立治療費用。包括討論：①患者的診療次數、類型及地點；②患者當前服用的藥物數量、類型及用藥時間；③藥物的所有副作用；④非藥物治療方案，如飲食、運動和心理治療等。

（3）建立患者目標，價值觀和偏好。

首先咨詢患者是否愿意讓自己的家人、伙伴、護理人員參與他們的護理方案的決策中。得到患者允許后，與患者及參與治療過程的其他人員（醫療人員、伴侶、家庭成員、護理人員等）共享管理計劃。幫助患者設定個人目標，價值觀和偏好，努力使患者參與到疾病管理中。包括：①保持患者獨立，減少依賴；②鼓勵患者從事有償或義務工作，參與社會活動，積極參與家庭生活；③適量運動，警惕特定的不良疾病（例如中風）等。此外，考察患者對治療的態度，及潛在的治療收益和危害；考察患者對NICE指南中藥物依從性的認識、認知和憂慮。

（4）審查藥物和治療方法可能對患者產生的收益和危害。

在檢查藥物和治療方法時，首先醫生需使用治療效果數據庫來確認治療的有效性、治療的持續時間以及治療試驗的人數等臨床資料。考慮使用篩選工具（例如，老年人的STOPP/START工具）確定藥物的安全問題，以及患者目前未服用但可能從中受益的藥物。

在優化治療方案時，醫生需考慮所有可能的藥物或非藥物治療方法以及任何需要中止的治療。詢問患者當前治療是否減輕癥狀還是導致更差結果，如果不確定或治療效果差，則醫生考慮減輕或停止治療；或制定審查計劃以監測任何變化及是否需要進一步改進治療；或優先考慮為患者提供更好的預后結果。

（5）與患者達成意見一致的共病管理方案。

醫生團隊判斷是否完成共病管理方案，包括確定：患者同意個性化管理計劃；管理計劃有明確的治療和護理安排及明確協調管理人；隨訪時間及緊急護理措施等。

2.2 英國共病現狀

高共病率一直是困擾英國衛生部的問題，Blakemore等通過追蹤調查2014-2015年英國西北部城市Salford的65歲及以上老年人口調查健康狀況（該城市≥65歲老年人口共34000人），向其中12989位患慢性病的老年人發送問卷調查，問卷回收4377份，其中42.6%的老年人患有抑郁和焦慮共存，60.1%的老年人患有2種及以上慢性病。

為了降低慢病共病概率，英國衛生部推出了一系列支持共病管理的舉措，主要分為社區首診制度和自我管理項目。社區首診制度的重心是以全科醫生、護士團隊為主的慢病管理。英國擁有最嚴格的“社區首診制度”，針對常見的輕微疾病、慢性病、老年護理等90%的患者均在社區醫療機構首先治療，其他10%的急重癥患者則轉至綜合醫院；同時，對于共病患者，英國全科醫生團隊需嚴格遵循共病臨床指南、慢病長期處方用藥等政策，堅持“以患者為中心”進行個體化的疾病管理，從而改善患者的健康結果。

自我管理項目例如“有經驗的患者計劃（Expert Patients Program，EPP）”，英國于2001年開始實施“有經驗的患者計劃”，該項目針對自身具備一定的疾病管理能力的慢性病患者，可對其他同病種的患者進行指導和幫助，旨在通過改變同伴行為和傳授核心保健技能來管理疾病。研究表明，長期患多種慢病的共病患者更傾向于積極的疾病管理，英國EPP項目有效提高了共病患者之間的交流、用藥管理、日常飲食改進、身體鍛煉、與醫護人員更多互動等多方面疾病管理能力，從而降低了患者共病概率。

3 英國共病管理政策對我國的啟示

3.1 采用全科醫生為主的團隊模式開展社區共病管理

英國的全科醫生在共病管理方面占有舉重若輕的地位，這是建立在英國嚴格的全科醫生培養制度和患者高度信任的基礎之上的，盡管當前我國已經實行社區首診制度，開展培養全科醫生制度，但當前基層服務能力認可度較低、基層全科醫生缺口大，共病患者的需求沒有得到足夠的重視。隨著我國醫改深化改革，社區醫院將是慢病、共病患者就醫的第一站，我國應加大對全科醫生的培養力度，提升基層全科醫生的專業能力，同時鼓勵經驗豐富的全科醫生到基層醫院執業，探索以全科醫師為主的多學科團隊進行社區共病管理，關注老年人共病的治療及護理需求。

此外，借鑒英國患者自我管理的經驗，我國也可以開展共病患者自我管理。絕大多數患者的主要問題包括：疲勞、焦慮、與醫療人員的溝通及用藥管理等，患者患病數量越多，越容易產生焦慮、抑郁、疲勞心理，當全科醫生基于健康管理幫助患者增加他們的活動頻率時，患者對自身疾病管理能力的信心會隨之增加，傾向于積極的自我管理行為。因此，在社區全科醫生的指導下，患者對自身疾病進行自我管理能力增加。

3.2 建立共病的臨床實踐指南，推進規范化共病管理

為加強我國政府對慢病共病的管理和控制，有必要構建標準化的共病臨床實踐指南。借鑒英國《共病：臨床評估與管理》指南，我國當務之急是要開展我國老年人群共病的流行病學研究；深入挖掘各地區老年人慢性病共病的患病率及共病的類型與共病患者的臨床照顧現狀；建立共病管理的標準流程供醫護人員在進行護理活動時使用。共病管理指南可從角色定位、工作職責與內容、臨床治療流程等方面入手，優先解決患者所關注和對患者健康、生活質量有重大影響的問題，從而減少藥物相互作用及由此所帶來的藥物不良反應。

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