基于藥品說明書分析頭孢菌素類皮膚過敏試驗

澤碧　達娃央金

（西藏自治區人民醫院藥劑科，西藏 拉薩　850000）

頭孢菌素類是臨床廣泛應用的一類抗生素，具有高效、低毒等優點。該類藥的不良反應報道日益增多,特別是過敏性休克致死的病例報道很多，也是藥源性死亡最主要的原因［1］。絕大部分醫療機構在臨床使用頭孢菌素類藥物前規定要做皮膚過敏試驗（皮試），以保證其使用安全。中國未明確規定使用頭孢菌素類藥物前必須做皮試。藥品說明書是臨床合理用藥的法律依據，文章通過藥品說明書，參考相關文獻及藥學工具書，闡述頭孢菌素類藥物皮試現狀，以供臨床參考，減少該類藥的使用安全隱患。

1　資料與方法

1.1　資料來源

自治區人民醫院藥劑科現有的11種13個品規頭孢菌素類藥物的說明書。

1.2　方法

對說明書中有關皮試警示內容進行整理、分析，并結合藥學工具書及相關文獻，分析頭孢菌素類藥物皮試現狀。

2　結果與分析

2.1　13個品規頭孢菌素類藥物說明書中皮試警示內容

2.1.1明確需皮試的。13個品規頭孢菌素類藥物中僅有1個（注射用頭孢噻肟鈉）注明了用藥前需做皮試，僅占7.69%.

2.1.2未明確需做皮試的。13個品規頭孢菌素類藥物中有12個未標注需做皮試，僅有“應用本品前須詳細詢問頭孢菌素類及青霉素類的藥物過敏史；對青霉素過敏病人應用頭孢菌素類藥物時應根據病人情況充分權衡利弊后決定”“因有出現休克等過敏反應的可能，應詳細詢問過敏史”等警示語。詳見表1。

2.1.3對使用禁忌的表述。13個品規中有5個為“對頭孢菌素過敏及青霉素過敏性休克或即刻反應史者禁用”，占38.46%；而7個為“對頭孢菌素類藥物過敏者禁用”，占53.85%；還有1個的禁忌表述為“對頭孢菌素類藥物有休克史者禁用”（頭孢地尼膠囊）。具體見表2。

表1　無皮試要求的12個品規頭孢菌素類藥

表2　12個品規頭孢菌素類藥說明書中禁忌癥內容

2.2　中國對頭孢菌素類皮試的相關規定

《中國藥典》（2015年版）、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2010年版）》均未明確規定在使用頭孢菌素類藥物前必須做皮試，只強調了須向患者詳細詢問是否有過敏史，有過敏史者要慎用或禁用。《中國國家處方集（2010年版）》中指出“頭孢菌素類在用藥前是否進行過敏試驗，請遵照該產品說明書”。《新編藥物學》（17版）中指出沒有統一規定頭孢菌素類使用前是否要做皮試，在說明書中指出使用前皮試的應按要求執行。

2.3　文獻對頭孢菌素類皮試現狀的報道

司延斌、趙志剛［2］對國內32家醫療機構頭孢菌素類皮膚過敏試驗的調查顯示：規定對所有頭孢類都做皮試的占56.2%，只對青霉素過敏者做皮試的占40.4%；在醫院不同病區中，以原藥和青霉素作為頭孢類藥物皮試液來源的分別占69.7%和12.0%.還有文獻［3］報道：在使用頭孢菌素類藥物時，有的醫院直接使用，不做皮試；有的只是對青霉素類、頭孢菌素類藥物有過敏史的患者進行皮試；有的按藥品說明書執行，說明書規定做皮試的才做,否則不做。普遍使用的皮試方法有3種：①以青霉素作為皮試液原藥；②用某一種頭孢菌素作為皮試液原藥；③以擬用藥物作為皮試液原藥。自治區人民醫院臨床在應用頭孢菌素藥物前是以擬用藥物作為皮試液原藥。

3　討論

3.1　藥品說明書皮試內容欠規范

藥品說明書是具有法律效力的指導臨床合理用藥的醫療文書。在上述13個品規頭菌素類藥物說明書中注明了用藥前需做皮試的為注射用頭孢噻肟鈉，但未提及皮試的方法、結果的判斷及如何應對過敏等應急措施。未明確需做皮試的12個品規頭孢菌素類藥物的皮試相關警示內容中有些只提出對青霉素過敏或過敏體質者慎用，而有些是須詳細詢問頭孢菌素類及青霉素類及其他藥物過敏史。說明書內容欠規范，將直接影響臨床合理用藥，威脅患者的用藥安全，給用藥帶來醫療風險。戴德銀［4］等報道：頭孢菌素類說明書有關警示皮試的說明尚不完善，給臨床工作造成很多不便和醫療糾紛隱患。為此，藥品生產廠家要切實負起藥品質量的主體責任，不斷完善藥品說明書內容，真正發揮好藥品說明書指導臨床合理用藥的作用。

3.2　頭孢菌素類使用前是否做皮試

頭孢菌素類藥的臨床使用較多，其各種劑型均可能發生過敏反應，臨床上在使用頭孢菌素類前是否做皮試一直存在爭議，不管是說明書還是藥典、藥學工具書都沒有確切統一的規定。魏怡雯等［1］所做的“2005-2014年頭孢菌素類抗生素致藥源性死亡的國內文獻分析”結果顯示：頭孢菌素類抗生素臨床應用廣泛，藥品不良反應臨床表現各異，其中過敏性休克是藥源性死亡最主要的原因。在臨床用藥前應認真詢問患者的病史及過敏史等，做好用藥后的觀察以防藥品不良反應致死病例的發生。朱榮［5］的相關報道指出：使用頭孢菌素類前進行皮試可防止1.92%的患者因“沒有青霉素過敏史”而對頭孢菌素發生過敏，可使91.53%對青霉素過敏的患者仍可使用頭孢菌素。皮試作為臨床普遍使用的識別和防范過敏反應的有效的醫療手段，筆者認為在使用頭孢菌素類前有必要進行皮試。

3.3　頭孢菌素類皮試液原藥的選擇

3.3.1頭孢菌素類藥物的致敏原。抗生素發生過敏反應與其致敏原及病患過敏性體質有關。頭孢菌素類抗菌藥的母核為7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），含有R1和R2兩個側鏈，其中R1的結構對過敏反應的專屬性起重要作用［6］。除藥物自身的結構外，頭孢菌素類藥物引發過敏的機制尚與其生產過程中引入的雜質蛋白質及其聚合物有關。

3.3.2用青霉素作為皮試液原藥不可取。青霉素的母核是β-內酰胺并合氫化噻唑環，青霉噻唑基是引起青霉素類抗生素變態反應的抗原決定簇，頭孢菌素類...藥物β-內酰胺環不易破裂,即便破裂也不會產生穩定的與青霉噻唑基相似的頭孢噻唑基,頭孢菌素類抗菌藥和青霉素類抗生素結構上的差異使過敏反應發生率和嚴重程度有較大不同［7］。因此,頭孢菌素與青霉素間僅存在部分交叉過敏反應，僅5-10%的青霉素過敏患者對頭孢類藥物過敏,而青霉素皮試陰性者，對頭孢類皮試陽性率為4.01%［8］，因頭孢菌素的過敏反應更多取決于其側鏈分子結構和藥物所含的高分子物質，因此，用青霉素皮試代替頭孢菌素類抗菌素皮試缺乏可靠性，故用青霉素皮試替代頭孢菌素類皮試不可取。

3.3.3用某一種頭孢菌素作為擬用頭孢菌素皮試液原藥也不可取。頭孢菌素類抗菌藥的母核中R1的結構對過敏反應的專屬性起重要作用，其過敏機理不僅與藥物本身的結構有關，還與其生產過程中引入的雜質蛋白質和聚合物有關。因此，品種、規格以及廠家不同的頭孢菌素類藥物可能有不完全相同的致敏性［9］，故所有頭孢菌素類品種的安全性不能以某一種頭孢菌素類藥的皮試來判定。

3.3.4宜用擬用藥作為皮試液原藥。國內頭孢菌素類藥物皮試方法尚未統一，有文獻［3］報道，頭孢菌素類常使用的皮試方法有3種：①以青霉素作為皮試液原藥；②用某一種頭孢菌素作為皮試液原藥；③以擬用藥物作為皮試液原藥。還有文獻［2］報道，以擬用藥作為頭孢類藥物皮試液原藥的占69.7%，青霉素作為皮試液原藥的占12.0%。結合各種文獻分析得出以青霉素或某一種頭孢菌素藥物做皮試液原藥，無法預知頭孢菌素類所有品種所有過敏反應的個體，存在臨床用藥安全隱患，也可能錯失一個好的治療方案。所以,在使用頭孢菌素類藥物前應以擬用的頭孢菌素做皮試。在2009年6月“在頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”專家達成共識上明確指出，在進行頭孢菌素類藥皮試時，必須使用原藥配制皮試液，推薦的皮試液濃度為300-500ug/ml。皮試前必須詳細詢問過敏史，皮試判斷為陽性的一律不用，即使皮試陰性，也不可認為絕對安全，為此要預先做好應對過敏的搶救準備工作，并嚴密監測皮試觀察及用藥期間患者的用藥反應，以防假陰性的可能，確保患者用藥安全。

中國對頭孢菌素類藥物皮試沒有明文規定，各醫院皮試方法不盡相同，其中勢必存在醫療安全和醫療糾紛的隱患。為了使頭孢菌素類皮試的醫療風險最小化、患者利益最大化，建議衛生行政管理部門就頭孢菌素類藥物常規皮試盡快出臺有法律效力的皮試指南，從根源上保障皮試用藥的規范性，促進臨床合理用藥。

［1］魏怡雯，邱菡.2005-2014年頭孢菌素類抗生素致藥源性死亡的國內文獻分析［J］.藥學研究，2016，35（6）：361-363.

［2］司延斌、趙志剛.對全國部分地區醫療機構頭孢菌素類皮膚過敏試驗的調查與分析［J］.中國臨床藥理學，2009，25（2）：161-163.

［3］盧巖.對β-內酰胺類抗生素皮膚過敏試驗的探討［J］.中國藥房，2008，19（2）：157-159.

［4］戴德銀，劉英，李宏斌，等.關于抗生素藥品說明書警示過敏反應的分析［J］.中國藥業，2009，18（16）：12.

［5］朱榮.抗生素藥品用藥前需否皮試的問題必須明確［J］.中國藥業，2007，16（8）：11.

［6］刁曉蘭，雷啟容，王惠蘭.頭孢菌素類藥物皮試方法探討［J］.中國實用護理，2006，22（1）：42-43.

［7］張厚寬，蔣豐慧.淺談頭孢類藥物皮試與用藥安全［J］.中國實用醫藥，2008，3（28）：163.

［8］麥允怡，鄧少嫦.頭孢菌素類抗生素皮試現狀及方法探討［J］.當代醫學，2009，15（4）：134-135.

［9］石祥奎，王玉美，龔培堯.兒科頭孢菌素類皮試情況分析［J］.中國藥學雜志，2010，45（15）：1190-1191.