中西醫結合治療心腎不交型卵巢早衰30例臨床觀察

郝瑩瑩 戴雪 錢云(通訊作者)

（南京醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科 江蘇 南京 210011）

卵巢早衰（POF）指婦女在40歲以前出現以閉經，以月經稀發或閉經，不孕，雌激素水平低下，促性腺激素水平升高為特征的一種疾病。發病率為1%[1]。其病因復雜，確切發病機制尚不明確，目前治療上對無生育要求患者主要采用激素替代療法改善臨床癥狀，對有生育要求患者常采取供卵體外受精治療，給病人及家屬帶來極大的心理壓力及經濟壓力，嚴重影響生活質量。AMH和AFC可以對卵巢儲備功能作出預測，因其獨立于下丘腦-垂體-卵巢軸，任何時間檢測結果都一樣能客觀穩定的反應卵巢功能，能更早、更準確地預測婦女卵巢儲備的變化，也是目前具有最高特異性的預測方法。本研究主要采用中西醫結合的方法，通過比較治療前后臨床癥狀、血清性激素水平、AMH及竇卵泡數的變化情況，探討中西醫結合治療卵巢早衰的臨床療效并探討機理。

1.資料與方法

1.1 一般資料

30例均為2016年1月—2016年12月在我院生殖醫學科治療不孕癥的患者，平均年齡30.9±5.24歲，平均不孕時間25.1±10.06月。其中原發性不孕患者18例，繼發性不孕患者12例。

1.2 診斷標準

參照《中華婦產科學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]擬定。

1.2.1 中醫診斷標準 既往曾有過正常月經，現停經達3個月以上者。

主癥：閉經、潮熱汗出、失眠多夢、腰膝酸軟；次癥：心煩不寧、心悸怔忡、陰道干澀、健忘、耳鳴、疲勞虛弱；舌脈：舌苔薄、舌尖紅、脈細數；結合所有主癥、舌脈、2項以上次癥，即可確診。

1.2.2 西醫診斷標準 女性40歲以前至少出現3個月以上閉經、或月經稀發，伴有潮熱、盜汗、煩躁易怒、睡眠不佳等圍絕經期癥狀者。血清促卵泡素FSH＞30IU/L，雌二醇水平E2＜25pg/mL。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥湯劑

具體方藥：鹿角膠10g，制龜板10g，炙鱉甲10g，熟地10g，山藥10g，黃連3g，黃芩10g，白芍10g，鉤藤10g，酸棗仁20g，五味子5g，川牛膝10g。每日l劑，分早晚兩次口服。三月為一療程。

1.3.2 西醫治療

戊酸雌二醇，口服，每天1mg，共用28天。后14天加用地屈孕酮，口服，10mg，2次/日。停藥后若有月經來潮，于月經第三天開始下一周期治療，若未來潮，于月經第10天開始下一周期治療。一個療程為三個周期。

1.4 療效判定標準

參照《中華婦產科學》[2]及《中藥新藥治療閉經的臨床研究指導原則》[3]。

痊愈：治療結束后，妊娠或月經恢復正常，癥狀、體征消失，血清性激素恢復正常，證候積分減少≥95%。

顯效：治療結束后，間斷有月經來潮，癥狀、體征明顯減輕，血清性激素未恢復正常，癥候積分減少≥70%、＜95%。

有效：治療結束后，偶有月經或閉經，癥狀、體征好轉，血清性激素未恢復正常，癥候積分減少＜70%。

無效：治療結束后，仍閉經，癥狀、體征無改善，甚或加重，血清性激素未恢復正常，證候積分減少＜30%。

1.5 觀察指標

1.5.1 癥候療效評分：主要癥狀及次要癥狀。

主要癥狀癥狀指數為4，包括烘熱汗出、失眠多夢、煩躁易怒；

次要癥狀癥狀指數為1，包括腰腿酸軟、頭暈耳鳴、憂郁、陰道干澀、疲勞虛弱、心悸。

癥狀程度分為4個等級：無癥狀為0分，偶有癥狀為1分，癥狀持續為2分，影響生活為3分。

癥狀積分=癥狀指數X程度評分；總積分=各癥狀積分之和。

1.5.2 血清E2、FSH、LH、AMH：治療前、治療3月后各晨起空腹抽血測定一次。

1.5.3 經陰道彩色多普勒超聲監測雙側卵巢卵泡儲備數量（直徑2～9mm）。

1.6 統計方法

使用SPSS23.0進行統計分析，使用wilcoxon符號秩和檢驗，對收集的各項指標進行比較，以P＜0.05為差別具有顯著性意義。

2.結果

2.1 臨床療效

經治療后痊愈3例，顯效13例，有效12例，無效2例。總有效率93.33%。

2.2 治療前后癥狀積分比較

治療后癥狀積分為17.4±4.568，與治療前相比，積分明顯降低（P＜0.01）。

表1 治療前后癥狀積分比較

2.3 患者治療前后血清激素水平比較

與治療前比較，患者治療后FSH 、LH均明顯降低（P＜0.01），E2水平明顯升高（P＜0.01）。

表2 患者治療前后血清激素水平比較

2.4 卵巢早衰治療前后AMH比較

與治療前比較，治療后AMH：0.128±0.211ng/ml，顯著升高（P＜0.01）。

表3 卵巢早衰治療前后AMH比較

2.5 治療前后竇卵泡數量比較

治療后竇卵泡數1.266±0.827，與治療前比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 治療前后竇卵泡數量比較

3.討論

卵巢早衰是婦科內分泌領域的常見病，也是輔助生殖領域的疑難病。本病發病率不僅呈上升趨勢，而且逐漸年輕化。其病因目前尚不十分清楚，有學者認為[4]與染色體異常、免疫因素、體內酶的缺乏、環境應激刺激損傷、促性腺激素傳導障礙等因素相關。本病雖與更年期綜合征相似，卻并不等同于此病，部分患者經過治療后可恢復月經周期甚至妊娠，所以不能放棄治療，而應根據患者不同需求選取有效的治療措施，往往會取得很好的臨床療效。目前，西醫主要采用外源性添加低劑量雌孕激素治療此病，改善患者的臨床表現，促進月經恢復，但這種靠外源性激素作用恢復人體激素水平的方法，停藥后易復發，療效不持久，且其潛在風險亦不為患者普遍接受。中醫治療疾病多采取辨證論治理念，選方用藥極為考究，通過中藥之間的協同作用能有效改善卵巢早衰患者臨床表現及性激素水平，且其副作用小，遠期療效滿意，但用藥時間長，作用效果慢，所以現在采用中西醫結合方法治療此病，通過二者的協同作用可令效果滿意，患者接受性強。

中醫古籍中并無卵巢早衰記載，但根據臨床癥表現可將此病歸為中醫的“閉經”、“經水早斷”、“不孕”等疾病范疇。《素問·上古天真論》：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”故中醫認為本病的形成與腎虛有關，腎氣不足、腎精虧損為本病的病機關鍵。傅氏認為“經原非血，乃天一之水，出自腎中，人以為血枯經閉，實乃心肝脾之氣郁乎”、“治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，乃大補其心肝脾之氣，則精溢而經水自通矣”、“胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”。《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”這些均反映本病與心肝脾相關，而尤與心關系密切。故《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也”。可見卵巢早衰病變部位主要在腎、心兩臟，只有心腎既濟，水火相交，陰陽相貫，才能推動子宮行其藏瀉的生理作用，維持女性體內陰陽氣血的平衡。

本方亦以補腎寧心為大法。方中炙鱉甲、制龜板、黃連、酸棗仁為君藥，入心腎二經，滋陰安神、交通心腎；鹿角膠陽中求陰，熟地、山藥健脾補血為臣藥，促進水谷精微轉化，補益后天不足；黃連清心、肝之火，鉤藤清熱平肝，白芍滋陰柔肝，五味子寧心安神，共為佐藥；川牛膝引火下行為使藥。全方共奏補腎益精、寧心安神之效。現代藥理研究，補腎中藥能提高垂體的反應性，調節卵巢內激素水平，對下丘腦一垂體一性腺軸的各個環節均有一定的調整作用。同時，補腎中藥具有促進內生殖器血液循環的作用，通過改善卵巢、子宮等盆腔器官的血液供應，達到促進卵巢功能恢復的目的。譚湘萍[5]等通過檢索中國知網和萬方等數據庫有關補腎中藥改善IVF患者卵巢儲備功能和子宮內膜容受性的臨床隨機對照研究文獻資料，進行Meta分析，結果顯示采用補腎中藥聯合西藥治療的IVF患者，在改善卵巢儲備功能和子宮內膜容受性的療效上明顯優于單純西藥治療，補腎中藥的使用可以提高IVF患者的臨床妊娠率。

本次研究中，治療后較治療前患者的臨床癥狀積分、FSH、LH、E2、AMH均有顯著改善，竇卵泡數無顯著改善，說明中西醫結合治療卵巢早衰能夠取得較好臨床療效。黃向芳[6]采用中西醫結合治療32例卵巢早衰患者，血清FSH與LH顯著下降，可有效緩解臨床癥狀，能誘導排卵成功。黃曉桃[7]等運用激素替代療法+補腎方+電針聯合治療卵巢早衰能明顯改善患者的臨床癥狀和血清性激素水平，促進卵巢功能的恢復。方曉紅[8]運用夏桂成中醫驗方清心滋腎湯輔助西藥治療卵巢早衰可有效緩解臨床癥狀體征，促進月經周期恢復，并有助于改善血清激素水平。

綜上，采用激素替代療法聯合補腎寧心中藥治療POF，明顯改善了患者的臨床癥狀，調節患者的生殖內分泌水平，促進患者卵巢功能的恢復，臨床療效顯著。可見，臨床中運用激素替代療法聯合中醫的辨證論治治療，在POF的治療過程中可以發揮協同作用，標本兼治，增強了臨床療效，可作為治療卵巢早衰的首選方案。

[1]C B Coulam, S C Adamson, J F Annegers. Incidence of premature ovarian failure[J].Obstetrics and gynecology,1986,67 (4):604-606.

[2]曹澤毅.卵巢性閉經[M].中華婦產科學，2004，第2版下冊:2138-2140.

[3]邵麗黎，賈彩風.中藥新藥治療閉經的臨床研究指導原則[M].女病診療全書，2000(1):642-646.

[4]張秀，魯雅，王佩娟.卵巢早衰的病因研究進展[J].湖北中醫藥大學,2017,19(1):118-120.

[5]譚湘萍等.補腎中藥改善IVF-ET周期卵巢儲備功能和子宮內膜容受性的Meta分析[J].中國現代應用藥學,2015,32(3):347-355.

[6]黃向芳，黎文清.中西醫結合治療卵巢早衰32例的療效分析[J].湛江醫學院學報,2005,23(1):69-70.

[7]黃曉桃，梁少榮，何丹娟.中西醫結合治療卵巢早衰的臨床觀察[J].湖北中醫藥大學學報,2015,17(3):29-31.

[8]方曉紅，夏桂成.清心滋腎湯輔助西藥治療卵巢早衰療效探討[J].中國實驗方劑學雜志,2016,22(9):158-161.