活血養骨湯聯合沖擊波治療股骨頭壞死的療效觀察

郭霞霞 韋標方（通訊作者） 連勇 楊超

（1廣州中醫藥大學 廣東 廣州 510065）（2臨沂市人民醫院股骨頭?？?山東 臨沂 276005）（3東莞常安醫院 廣東 東莞 523000）（4東莞常安醫院 廣東 東莞 523000）

股骨頭壞死（Ostenecrosis of the femoral head， ONFH）又名股骨頭缺血性壞死，通常由血液供應不足引起，造成骨細胞及骨髓死亡，繼而導致股骨頭結構改變、塌陷，造成髖關節功能障礙[1]。ONFH是骨科領域難治性疾病，致殘率較高。由于大量飲酒、長期服用激素、外傷等原因，該病越來越趨于年輕化，尤其在20～40歲中青年人群中。若早期ONFH不加干預，病情進一步發展，人工全髖關節置換術便成為治療的最終選擇。然而人工全髖關節置換術后并發癥較多，感染、血栓、關節積血、假體松動、脫位、斷裂、骨溶解等成為術后嚴重并發癥，尤其對于中輕年患者來說，術后翻修越來越成為必然，給患者及其家庭造成較重的經濟及生活壓力。因此尋找一個安全、有效、經濟、保留自身股骨頭或延遲股骨頭置換的治療方法是當務之急。沖擊波（extracorporeal shock wave lithotripsy ESWT）為保髖物理治療的一種，作為全新的無創治療技術，憑借其非侵入性、并發癥少、風險低、費用相對較低[2]等優勢在股骨頭壞死早中期治療中取得了較好療效[3-11]。股骨頭壞死在我國傳統醫學中又稱“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等。臨床病機主要為：外邪侵襲（主要為寒濕）、氣滯血瘀。其臨床表現主要為：髖部隱痛、疼痛固定、入夜尤甚、腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌質淡紅、紫暗或有瘀斑、舌淡白、脈沉澀。中醫方面有許多種治療股骨頭壞死的中藥，如：狗脊、續斷、牛膝、骨碎補、淫羊藿、雞血藤、全蝎、地龍、乳香、沒藥等，組成了很多具有獨特優勢的方子。全國著名骨科專家，何天祥，也是何氏骨科第五代傳人，其治療股骨頭壞死有獨特的見解，其中活血養骨湯便是他治療股骨頭壞死的具有良好療效的一個方子。本課題采用活血養骨湯結合沖擊波療法治療早期股骨頭壞死，并探討研究其臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 診斷標準

（1）西醫診斷標準：采用2006年4月中華醫學會關節外科學組于“首屆全國骨壞死與關節保留重建學術研討會”提出的《股骨頭壞死的診斷和治療的專家建議》[12]；（2）中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂版（2002年版）。

1.2 納入標準

（1）符合中西醫診斷標準的非創傷性股骨頭壞死住院患者；（2）年齡18～60歲，男女均可；（3）遵醫囑服用中藥及沖擊波治療。

1.3 排除標準

（1）無法配合治療者：如不堅持扶拐、功能鍛煉、不遵守醫囑等；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并有嚴重心腦血管、肝、腎等系統疾病者；（4）患者有強直性脊柱炎、髖部腫瘤、結核等影響行走能力疾病者；（5）隨訪資料不完整；出現以上一種情況者即可排除。

1.4 一般資料

將納入研究的40例患者，依患者就診的先后順序予編號，利用隨機數字表法隨機分為2組，單純應用沖擊波組和聯合組（活血養骨湯+體外沖擊波）。其中單純沖擊波組18（22髖），性別分布男8例，女10例，ARC0分期分布：I期3例（4髖），Ⅱ期4例（7髖），Ⅲ5例（5髖），Ⅳ6例（6髖）。聯合組22例（30髖），性別分布：男11例，女11例，ARCO分期分布：I期5例（8髖），II期7例（9髖）；Ⅲ7例（8髖），Ⅳ5例（5髖）。

1.5 治療方法

（1）口服活血養骨湯，藥物組成：延胡索10g、郁金10g、紅花10g、當歸10g、川芎10g、續斷15g、全蝎10g、骨碎補15g、懷牛膝6g、透骨草10g、杜仲15g、獨活15g、甘草6g。取上13味藥，水煎2次，濾汁兌勻后分2份，早晚各1份（飯后）。30d為1個療程。1個療程后，取上13味藥研為粉末，水泛為丸，每日3次，每次6g，飯后溫水送服，服用5個月。（2）沖擊波療法：患者體位采取側臥位，患側在上，最大限度屈髖屈膝，選取髂前上棘與股骨大轉子中點，髂后上棘與股骨大轉子外3分之1，及坐骨結節與股骨大轉子連線中點，以這三點為沖擊點向股骨頭中點分別沖擊1000次，以出現酸痛感為度，每療程沖擊5～7次，每次沖擊后指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉及髖關節主動屈曲、內收、外展、內旋、外旋等活動。沖擊波共沖擊3個療程，每個療程間隔1～2月。沖擊結束后3月內，單側患者扶雙拐，患側避免負重，雙側患者建議臥床休息，盡量無負重，3月后開始逐漸負重。

1.6 觀察指標

髖關節Harris評分、疼痛VAS評分、股骨頭壞死面積比例。1.8療效標準：髖關節Harris評分：分別從疼痛程度、功能、體征及活動度4方面進行客觀評價，其中疼痛程度44分，功能47分，體征4分，關節活動度5分，滿分100分。

疼痛VAS評分即視覺模擬評分方法，在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

股骨頭壞死面積比例計算運用德國西門子Verio3.0T超導MRT進行檢查，在MRI圖像上計算股骨頭壞死面積比例。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0（IBM，美國）醫學統計軟件處理數據，計量數據以均數±標準差表示（±s），組內治療前后的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。計數資料及等級資料采用χ2檢驗。P≤0.05具有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

所有病例隨訪6月以上，其中3例失訪，3例資料不完善被踢除。兩組病例一般資料差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 一般資料比較

經Fisher χ2檢驗，兩組患者性別比例無顯著性差（P=0.596＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組患者性別比較（f，n=34）

經Radit檢驗，兩組患者年齡分級構成比無顯著性差異（z=1.3217，P=0.213265＞0.05），具有可比性。見表3。

表3 兩組患者年齡構成比比較（歲）（f，n=34）

2.3 末次隨訪Harris評分比較

經方差齊性檢驗，方差齊（F=4.95，P=0.83＞0.05）單純組Harris總分由術前（67.91±8.922）提高至術后（88.34±9.864），聯合組Harris總由術前（67.87±8.922）提高至術后（83.47±10.365），經兩獨立樣本t檢驗，兩組相比較具有統計學意義（t=6.461，P=0.013）。

表4 治療前后Harris評分比較（±s）

表4 治療前后Harris評分比較（±s）

注：經t檢驗，治療組Harris總分與對照組相比較，差異具有統計學意義（t=6.461，P=0.013）；分期比較

組別 n（例） 治療前 治療后單純組 16 67.91±8.922 88.3±9.864聯合組 18 67.87±8.922 83.47±10.365

2.4 末次隨訪疼痛VAS評分

經Fisher χ2檢驗，兩組患者末次疼痛VAS評分具有顯著性差異（P=0.016＜0.05），具有可比性。見表5。

表5 兩組患者末次隨訪VAS疼痛評分（±s）

表5 兩組患者末次隨訪VAS疼痛評分（±s）

組別 n（例） 治療前 治療后單純組 16 5.91±0.922 2.31±0.864聯合組 18 5.87±0.922 2.47±0.365

2.5 末次隨訪MRI股骨頭壞死面積比

經Fisher χ2檢驗，兩組患者末次MRI股骨頭壞死面積比差異無統計學意義（P=1.016＞0.05），具有可比性。見表6。

表6 兩組患者末次MRI壞死比例

3.討論

股骨頭壞死雖為慢性疾病，但該病發現早期若不進行及時干預治療，壞死區域可迅速發展變大甚至塌陷，錯過保頭治療最佳時機。早中期ONFH治療主要在于改善壞死區的缺血狀態，改善血供，從而促進壞死區修復重建，防止塌陷。沖擊波作為經濟、無創、便捷、療效確切的一種理療方法已成為股骨頭壞死的治療專家共識。沖擊波治療股骨頭壞死的確切機制雖尚不明確，但有學者認為經過沖擊波對股骨頭區的 沖擊，會使正常的骨組織和已壞死的骨組織均被擊碎，正常血液及骨組織與壞死的相互滲入，壞死區域骨組織的細胞在外力刺激下，分化、增值，取代壞死區域，從而治療股骨頭壞死。本研究中將活血養骨湯加減聯合沖擊波治療股骨頭壞死，其中活血養骨湯具有理氣活血、散寒除濕的功效，沖擊波具有應力作用、空化效應、鎮痛效應、代謝激活、成骨效應、促血管生長因子的產生等作用。 體外沖擊波可有效緩解股骨頭壞死引起的髖部疼痛、改善髖關節功能，聯合活血養骨時效果更優；兩組方法均不能減少股骨頭壞死面積，不能防止股骨頭塌陷；活血養骨湯能緩解股骨頭壞死面積的擴大速度。

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