多層螺旋CT小腸造影在克羅恩病臨床診斷中的應用研究

謝輝， 程靜云， 徐國斌， 吳光耀

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種病因并不十分明確的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，1932年由Crohn等首先發現報道，CD可累及消化道全程，以回盲部多見。近年來，CD的發病率逐年升高，且以年輕患者居多[1]。關于CD診斷與治療最新專家共識指出，CD診斷仍缺乏金標準，需結合臨床表現、實驗室檢查、內鏡、影像學和組織病理學結果綜合分析[2]。隨著影像技術的飛速發展，特別是多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)及CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)[3]的普及應用，使得多層螺旋CT小腸造影(multi-detector computed tomography enterography，MDCTE)在CD的臨床診斷中作用越來越重要，逐漸成為首選的影像學檢查方法。CTE即大量口服中性對比劑使腸管充分擴張后，再行CT掃描，從而使腸粘膜強化特點得到充分顯示，并通過CT薄層重建等后處理技術能更好地發現腸管內外病變及小腸鏡不容易到達的部位。文獻顯示，基于CT評分來評估CD嚴重程度的研究較少，本文旨在探討MDCTE在CD臨床診斷中的應用價值。

材料與方法

1.一般資料

選取2016年4月-2016年12月武漢大學中南醫院臨床出院診斷為克羅恩病的患者。其納入標準包括：①按照我國CD最新診斷標準[2]，經小腸鏡(每位患者均采用經口-進鏡至距幽門約350 cm和經肛-進鏡至回盲瓣約150 cm雙路進鏡方法)證實或高度懷疑CD患者，臨床及MDCTE資料完整；②有近2周內[4]的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)結果。排除標準：①未行小腸鏡檢查且無病理結果；②臨床或實驗室資料不完整，未行完整CTE檢查或圖像質量不佳者；③有CT增強檢查禁忌癥者。最終32例患者納入研究，其中男性23例(占71.9%)，女性9例(28.1%)，平均年齡34±3.6歲；病程4個月～10年；臨床表現為腹痛、腹瀉、腹脹、發熱及大便潛血陽性或便血等。

2.CTE檢查

檢查前一天晚上服用常規導瀉劑聚乙二醇電解質散劑進行腸道準備，預約第二天早晨空腹檢查。于掃描前60 min分次口服2.5%等滲甘露醇1500～2000 mL，分6次服用，每次間隔10 min，并于檢查前追服300 mL以充盈胃和空腸上段，視患者情況必要時可酌情減少服用量[5]；服用等滲甘露醇前預置CT增強套管針，并簽訂知情同意書，排除禁忌癥，告知注意事項；掃描前10～15 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg，抑制腸道蠕動。所有病例均采用Siemens雙源Definition CT掃描，范圍包括膈頂至恥骨聯合下緣，進行平掃和增強掃描。注射對比劑后20～30 s行動脈期掃描，于注射對比劑后60～75 s行靜脈期掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流160～240 mA，螺距0.6，層厚5 mm。增強掃描采用雙筒高壓注射器注射非離子型對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量為1.5 mL/kg，注射流率2.5 mL/s。

3.圖像后處理及評估

掃描結束后采用syngo CT workplace VA44A工作站對CTE圖像行1 mm薄層重建及多平面重組(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。MPR重建時，多角度多方位顯示腸管內外病變，獲得現實病灶的最佳圖像，對病灶進行準確定位和測量。同時適當改變MIP厚度，獲得最佳病變顯示圖像，同時獲得腸系膜小血管圖像。由兩位腹盆部影像診斷醫師(分別從事腹盆腔影像學診斷20年和30年)分別對圖像進行評估，最終取兩位醫師測值的平均值進行統計學分析，征象分析以達到統一為標準。分析內容包括：①病變部位及數量；②病變腸管厚度(>3 mm為陽性)[6]及強化特點；③腸腔狹窄情況；④腸外表現如腸管周圍蜂窩織炎、腹腔膿腫、屢管和竇道、腸系膜淋巴結腫(>10 mm為陽性)[6]及“齒梳征”等。測量病變增厚程度及平掃、增強CT值時，每個參數每人測量三次后取平均值。ΔCT值=強化CT值-平掃CT值；強化率=ΔCT值/平掃CT值。然后根據各項指標進行CDII評分并進行等級劃分，評分標準見表1[7]。其中評分≤4分為緩解期(活動等級1)；5～8分為中度活動期(活動等級2)；≥9分為重度活動期(活動等級3)。

表1 CD 影像指數(CDⅡ)評分表

4.統計學方法

結 果

1.MDCTE發現病灶數量與小腸鏡比較

MDCTE與小腸鏡結果完全相符19例(59.4%，圖1)；MDCTE發現病灶數量多于小腸鏡8例(25.0%)，7例位于小腸，1例位于結腸；小腸鏡發現病灶數量多于MDCTE 5例(15.6%)，3例位于空腸，2例位于結腸。

2.CDII評分結果及其與ESR及CRP相關分析結果

根據CDII評分標準[7]，對32例CD患者進行評分及疾病嚴重程度分級(表2，圖2)。其中緩解期7例(21.9%)，中度活動期15例(46.9%)，重度活動期10例(31.2%)。

圖1 女，25歲，小腸鏡證實為CD，CDII評分為10。a) MDCTE增強圖像示盲腸(長箭)和降結腸(短箭)多節段腸壁增厚，均勻強化； b) 小腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，并多發小潰瘍。圖2 MDCTE，女，28歲，CD，CDII評分7。a) MDCTE橫軸面平掃示多節段回腸壁增厚(箭)； b) 對應層面增強掃描示增厚腸壁分層狀強化(箭)； c) 增強MPR圖示腸系膜血管“齒梳征”(箭)； d) 增強MIP圖示增大淋巴結(箭)。

表2 32例CD患者CDⅡ評分結果

CDⅡ指數與ESR、CRP呈中等程度相關(r=0.571、0.451，P=0.003、0.012)；CT強化值與CRP亦呈中等程度相關(r=0.485，P=0.012，圖3)；腸壁厚度與CRP呈正相關(r=0.311，P=0.043)；CT強化率及ΔCT值與ESR及CRP的無明顯相關性(表3)。

表3 CDⅡ評分與ESR及CRP相關分析結果

討 論

MDCTE是先用對比劑將腸道進行充分擴張，再行CT增強掃描的一種檢查，既可彌補單純CT對腸黏膜細微病變顯示的不足，又可彌補腸道造影無法觀察腸道外病變的缺點。近年來，MDCTE在克羅恩病的診斷中應用的越來越廣泛[8]。本研究中行MDCTE 檢查時，通過口服中性對比劑使腸腔充分擴張，再應用靜脈對比劑使腸道組織與周圍組織形成密度對比，最后把常規CT 圖像進行冠狀面、矢狀面及多方位多角度三維薄層重組。在腸管充盈良好情況下，MPR可以全面顯示腸腔、腸壁及腸外的病變情況，清晰顯示病變腸管或病變部位，并可對病變腸段進行定量參數測量[9]；克羅恩病并發的瘺管或竇道，在普通的橫軸面圖像上可能看不到，但在重建的平面上可能很容易被發現。MIP可適當改變成像厚度，更形象、直觀顯示病變情況，同時還可以顯示腸系膜動脈及其分支小血管，幫助病變評估[10]。MDCTE可以敏感發現CD腸管內外病變情況。克羅恩病具有多節段、跳躍發病特點，加之腸管在腹腔內紆曲走行，使小腸鏡有時難以發現多發腸管病變；另外小腸鏡檢查價格昂貴，且操作復雜費時，技術依賴性強，存在發生腸出血、腸穿孔等并發癥風險，難以發現腸外病變。本文研究顯示MDCTE發現病灶數量多于小腸鏡有8例(25.0%)，且多發現的病灶中有7例位于小腸；岳文杰等[11]的研究顯示MSCTE發現10處(34.5%)空腸病變而小腸鏡未發現，與文本研究結果相似。說明在充分擴張腸管后，MDCTE在檢出CD小腸病變中具有較好優勢。但本文研究，小腸鏡亦發現了3例空腸病變而MDCTE未發現，可能原因是十二指腸及上段空腸充盈效果不佳，影響了MDCTE對變病顯示。另外，小腸鏡可直接鏡下觀察病變并取腸壁組織進行活檢，對小潰瘍及CD微小粘膜病變顯示更具優勢。本文結果顯示MDCTE和小腸鏡對CD病變顯示各具優勢，特別是MDCTE在充分擴腸管后可快速獲得清晰的小腸圖像，可相互補充。

圖3 CDⅡ評分與CRP、ESR相關分析散點圖。a) CDⅡ與CRP散點圖(r=0.571，P=0.003)； b) CDⅡ與ESR散點圖(r=0.451，P=0.012)。

MDCTE能顯示CD多種影像學征像，包括腸管內外改變，例如多節段病變、腸壁增厚、腸壁強化特點、腸管周圍炎癥、腹腔膿腫、瘺管竇道及腸系膜血管改變、腹膜后淋巴結等征象。然而單一CT征像對評估CD的活動性及嚴重程度價值有限，因此本文考慮利用MDCTE對CD多種征象進行綜合評分，期望更客觀評價病變活動性和嚴重程度。目前利用磁共振小腸造影(magnetic resonance enterography，MRE)評分對CD進行評價文獻較多，得到一些相對公認評分標準，如MaRIA(magnetic resonance index of activity score)評分等[12-14]。然而基于CTE評分相對較少。本文參考葉文衛等[7]提出的克羅恩病活動度指數(CDⅡ)對CD進行評價，納入評分的征象包括CD病變累及范圍、腸管內外變病及常見并發癥。在本文研究中，CDⅡ評分與ESR、CRP的相關分析結果呈顯著正相關；而ΔCT值、強化率及腸壁厚度與ESR、CRP的相關性不強。提示CT單一征象對CD活動性和嚴重程度評價效能受限，而綜合指標CDⅡ評分對評價CD活動性和嚴重程度更客觀可靠，診斷價值更高。Laura等[15]研究顯示將CD的CT各種征像與內鏡評分進行相關性分析，只有部分CT征象與內鏡評分相關性較好；楊涓等[16]研究也顯示腸壁強化值、腸系膜血管改變、淋巴結腫大、腸周蜂窩織炎等部分征象與ESR及CRP有相關性。進一步說明綜合評分指標有較大的診斷潛能。

生物炎癥指標如ESR、CRP是反應CD嚴重程度和活動性的重要指標。李文杰等[17]研究提示，多層強化、腸系膜血管增多與ESR具有正相關，腸壁增厚、多層強化、腸系膜血管改變等CTE征象與CRP呈正相關。在其他研究中[18-21]，部分CTE征象也與CRP及ESR具有相關性，但各種與ESR 、CRP具有相關性的CTE征象并不一致；而本文基于MDCTE各種征象的CDⅡ評分，客觀上包括了CD的各種CT征象，可能具有較高的診斷價值。

總之，MDCTE能更全面顯示CD小腸病灶，MDCTE參數，特別是CDⅡ，能定量評估CD病變的嚴重程度和活動性。本研究局限在于：屬于回顧性分析，存在一定選擇偏倚；樣本量較少，CDⅡ對克羅恩病的評價效能還有待多中心大樣本標準化的研究。

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