多層螺旋CT小腸造影在克羅恩病臨床診斷中的應(yīng)用研究

謝輝， 程靜云， 徐國(guó)斌， 吳光耀

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種病因并不十分明確的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，1932年由Crohn等首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道，CD可累及消化道全程，以回盲部多見(jiàn)。近年來(lái)，CD的發(fā)病率逐年升高，且以年輕患者居多[1]。關(guān)于CD診斷與治療最新專家共識(shí)指出，CD診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果綜合分析[2]。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)及CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)[3]的普及應(yīng)用，使得多層螺旋CT小腸造影(multi-detector computed tomography enterography，MDCTE)在CD的臨床診斷中作用越來(lái)越重要，逐漸成為首選的影像學(xué)檢查方法。CTE即大量口服中性對(duì)比劑使腸管充分?jǐn)U張后，再行CT掃描，從而使腸粘膜強(qiáng)化特點(diǎn)得到充分顯示，并通過(guò)CT薄層重建等后處理技術(shù)能更好地發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)外病變及小腸鏡不容易到達(dá)的部位。文獻(xiàn)顯示，基于CT評(píng)分來(lái)評(píng)估CD嚴(yán)重程度的研究較少，本文旨在探討MDCTE在CD臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

選取2016年4月-2016年12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院臨床出院診斷為克羅恩病的患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①按照我國(guó)CD最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)小腸鏡(每位患者均采用經(jīng)口-進(jìn)鏡至距幽門約350 cm和經(jīng)肛-進(jìn)鏡至回盲瓣約150 cm雙路進(jìn)鏡方法)證實(shí)或高度懷疑CD患者，臨床及MDCTE資料完整；②有近2周內(nèi)[4]的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行小腸鏡檢查且無(wú)病理結(jié)果；②臨床或?qū)嶒?yàn)室資料不完整，未行完整CTE檢查或圖像質(zhì)量不佳者；③有CT增強(qiáng)檢查禁忌癥者。最終32例患者納入研究，其中男性23例(占71.9%)，女性9例(28.1%)，平均年齡34±3.6歲；病程4個(gè)月～10年；臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱及大便潛血陽(yáng)性或便血等。

2.CTE檢查

檢查前一天晚上服用常規(guī)導(dǎo)瀉劑聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，預(yù)約第二天早晨空腹檢查。于掃描前60 min分次口服2.5%等滲甘露醇1500～2000 mL，分6次服用，每次間隔10 min，并于檢查前追服300 mL以充盈胃和空腸上段，視患者情況必要時(shí)可酌情減少服用量[5]；服用等滲甘露醇前預(yù)置CT增強(qiáng)套管針，并簽訂知情同意書(shū)，排除禁忌癥，告知注意事項(xiàng)；掃描前10～15 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg，抑制腸道蠕動(dòng)。所有病例均采用Siemens雙源Definition CT掃描，范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描。注射對(duì)比劑后20～30 s行動(dòng)脈期掃描，于注射對(duì)比劑后60～75 s行靜脈期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～240 mA，螺距0.6，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量為1.5 mL/kg，注射流率2.5 mL/s。

3.圖像后處理及評(píng)估

掃描結(jié)束后采用syngo CT workplace VA44A工作站對(duì)CTE圖像行1 mm薄層重建及多平面重組(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。MPR重建時(shí)，多角度多方位顯示腸管內(nèi)外病變，獲得現(xiàn)實(shí)病灶的最佳圖像，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位和測(cè)量。同時(shí)適當(dāng)改變MIP厚度，獲得最佳病變顯示圖像，同時(shí)獲得腸系膜小血管圖像。由兩位腹盆部影像診斷醫(yī)師(分別從事腹盆腔影像學(xué)診斷20年和30年)分別對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估，最終取兩位醫(yī)師測(cè)值的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，征象分析以達(dá)到統(tǒng)一為標(biāo)準(zhǔn)。分析內(nèi)容包括：①病變部位及數(shù)量；②病變腸管厚度(>3 mm為陽(yáng)性)[6]及強(qiáng)化特點(diǎn)；③腸腔狹窄情況；④腸外表現(xiàn)如腸管周圍蜂窩織炎、腹腔膿腫、屢管和竇道、腸系膜淋巴結(jié)腫(>10 mm為陽(yáng)性)[6]及“齒梳征”等。測(cè)量病變?cè)龊癯潭燃捌綊摺⒃鰪?qiáng)CT值時(shí)，每個(gè)參數(shù)每人測(cè)量三次后取平均值。ΔCT值=強(qiáng)化CT值-平掃CT值；強(qiáng)化率=ΔCT值/平掃CT值。然后根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行CDII評(píng)分并進(jìn)行等級(jí)劃分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1[7]。其中評(píng)分≤4分為緩解期(活動(dòng)等級(jí)1)；5～8分為中度活動(dòng)期(活動(dòng)等級(jí)2)；≥9分為重度活動(dòng)期(活動(dòng)等級(jí)3)。

表1 CD 影像指數(shù)(CDⅡ)評(píng)分表

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.MDCTE發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量與小腸鏡比較

MDCTE與小腸鏡結(jié)果完全相符19例(59.4%，圖1)；MDCTE發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量多于小腸鏡8例(25.0%)，7例位于小腸，1例位于結(jié)腸；小腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量多于MDCTE 5例(15.6%)，3例位于空腸，2例位于結(jié)腸。

2.CDII評(píng)分結(jié)果及其與ESR及CRP相關(guān)分析結(jié)果

根據(jù)CDII評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)32例CD患者進(jìn)行評(píng)分及疾病嚴(yán)重程度分級(jí)(表2，圖2)。其中緩解期7例(21.9%)，中度活動(dòng)期15例(46.9%)，重度活動(dòng)期10例(31.2%)。

圖1 女，25歲，小腸鏡證實(shí)為CD，CDII評(píng)分為10。a) MDCTE增強(qiáng)圖像示盲腸(長(zhǎng)箭)和降結(jié)腸(短箭)多節(jié)段腸壁增厚，均勻強(qiáng)化； b) 小腸鏡示回盲部鋪路石樣改變，并多發(fā)小潰瘍。圖2 MDCTE，女，28歲，CD，CDII評(píng)分7。a) MDCTE橫軸面平掃示多節(jié)段回腸壁增厚(箭)； b) 對(duì)應(yīng)層面增強(qiáng)掃描示增厚腸壁分層狀強(qiáng)化(箭)； c) 增強(qiáng)MPR圖示腸系膜血管“齒梳征”(箭)； d) 增強(qiáng)MIP圖示增大淋巴結(jié)(箭)。

表2 32例CD患者CDⅡ評(píng)分結(jié)果

CDⅡ指數(shù)與ESR、CRP呈中等程度相關(guān)(r=0.571、0.451，P=0.003、0.012)；CT強(qiáng)化值與CRP亦呈中等程度相關(guān)(r=0.485，P=0.012，圖3)；腸壁厚度與CRP呈正相關(guān)(r=0.311，P=0.043)；CT強(qiáng)化率及ΔCT值與ESR及CRP的無(wú)明顯相關(guān)性(表3)。

表3 CDⅡ評(píng)分與ESR及CRP相關(guān)分析結(jié)果

討 論

MDCTE是先用對(duì)比劑將腸道進(jìn)行充分?jǐn)U張，再行CT增強(qiáng)掃描的一種檢查，既可彌補(bǔ)單純CT對(duì)腸黏膜細(xì)微病變顯示的不足，又可彌補(bǔ)腸道造影無(wú)法觀察腸道外病變的缺點(diǎn)。近年來(lái)，MDCTE在克羅恩病的診斷中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛[8]。本研究中行MDCTE 檢查時(shí)，通過(guò)口服中性對(duì)比劑使腸腔充分?jǐn)U張，再應(yīng)用靜脈對(duì)比劑使腸道組織與周圍組織形成密度對(duì)比，最后把常規(guī)CT 圖像進(jìn)行冠狀面、矢狀面及多方位多角度三維薄層重組。在腸管充盈良好情況下，MPR可以全面顯示腸腔、腸壁及腸外的病變情況，清晰顯示病變腸管或病變部位，并可對(duì)病變腸段進(jìn)行定量參數(shù)測(cè)量[9]；克羅恩病并發(fā)的瘺管或竇道，在普通的橫軸面圖像上可能看不到，但在重建的平面上可能很容易被發(fā)現(xiàn)。MIP可適當(dāng)改變成像厚度，更形象、直觀顯示病變情況，同時(shí)還可以顯示腸系膜動(dòng)脈及其分支小血管，幫助病變?cè)u(píng)估[10]。MDCTE可以敏感發(fā)現(xiàn)CD腸管內(nèi)外病變情況。克羅恩病具有多節(jié)段、跳躍發(fā)病特點(diǎn)，加之腸管在腹腔內(nèi)紆曲走行，使小腸鏡有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)多發(fā)腸管病變；另外小腸鏡檢查價(jià)格昂貴，且操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，技術(shù)依賴性強(qiáng)，存在發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，難以發(fā)現(xiàn)腸外病變。本文研究顯示MDCTE發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量多于小腸鏡有8例(25.0%)，且多發(fā)現(xiàn)的病灶中有7例位于小腸；岳文杰等[11]的研究顯示MSCTE發(fā)現(xiàn)10處(34.5%)空腸病變而小腸鏡未發(fā)現(xiàn)，與文本研究結(jié)果相似。說(shuō)明在充分?jǐn)U張腸管后，MDCTE在檢出CD小腸病變中具有較好優(yōu)勢(shì)。但本文研究，小腸鏡亦發(fā)現(xiàn)了3例空腸病變而MDCTE未發(fā)現(xiàn)，可能原因是十二指腸及上段空腸充盈效果不佳，影響了MDCTE對(duì)變病顯示。另外，小腸鏡可直接鏡下觀察病變并取腸壁組織進(jìn)行活檢，對(duì)小潰瘍及CD微小粘膜病變顯示更具優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示MDCTE和小腸鏡對(duì)CD病變顯示各具優(yōu)勢(shì)，特別是MDCTE在充分?jǐn)U腸管后可快速獲得清晰的小腸圖像，可相互補(bǔ)充。

圖3 CDⅡ評(píng)分與CRP、ESR相關(guān)分析散點(diǎn)圖。a) CDⅡ與CRP散點(diǎn)圖(r=0.571，P=0.003)； b) CDⅡ與ESR散點(diǎn)圖(r=0.451，P=0.012)。

MDCTE能顯示CD多種影像學(xué)征像，包括腸管內(nèi)外改變，例如多節(jié)段病變、腸壁增厚、腸壁強(qiáng)化特點(diǎn)、腸管周圍炎癥、腹腔膿腫、瘺管竇道及腸系膜血管改變、腹膜后淋巴結(jié)等征象。然而單一CT征像對(duì)評(píng)估CD的活動(dòng)性及嚴(yán)重程度價(jià)值有限，因此本文考慮利用MDCTE對(duì)CD多種征象進(jìn)行綜合評(píng)分，期望更客觀評(píng)價(jià)病變活動(dòng)性和嚴(yán)重程度。目前利用磁共振小腸造影(magnetic resonance enterography，MRE)評(píng)分對(duì)CD進(jìn)行評(píng)價(jià)文獻(xiàn)較多，得到一些相對(duì)公認(rèn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如MaRIA(magnetic resonance index of activity score)評(píng)分等[12-14]。然而基于CTE評(píng)分相對(duì)較少。本文參考葉文衛(wèi)等[7]提出的克羅恩病活動(dòng)度指數(shù)(CDⅡ)對(duì)CD進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入評(píng)分的征象包括CD病變累及范圍、腸管內(nèi)外變病及常見(jiàn)并發(fā)癥。在本文研究中，CDⅡ評(píng)分與ESR、CRP的相關(guān)分析結(jié)果呈顯著正相關(guān)；而ΔCT值、強(qiáng)化率及腸壁厚度與ESR、CRP的相關(guān)性不強(qiáng)。提示CT單一征象對(duì)CD活動(dòng)性和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)效能受限，而綜合指標(biāo)CDⅡ評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)CD活動(dòng)性和嚴(yán)重程度更客觀可靠，診斷價(jià)值更高。Laura等[15]研究顯示將CD的CT各種征像與內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，只有部分CT征象與內(nèi)鏡評(píng)分相關(guān)性較好；楊涓等[16]研究也顯示腸壁強(qiáng)化值、腸系膜血管改變、淋巴結(jié)腫大、腸周蜂窩織炎等部分征象與ESR及CRP有相關(guān)性。進(jìn)一步說(shuō)明綜合評(píng)分指標(biāo)有較大的診斷潛能。

生物炎癥指標(biāo)如ESR、CRP是反應(yīng)CD嚴(yán)重程度和活動(dòng)性的重要指標(biāo)。李文杰等[17]研究提示，多層強(qiáng)化、腸系膜血管增多與ESR具有正相關(guān)，腸壁增厚、多層強(qiáng)化、腸系膜血管改變等CTE征象與CRP呈正相關(guān)。在其他研究中[18-21]，部分CTE征象也與CRP及ESR具有相關(guān)性，但各種與ESR 、CRP具有相關(guān)性的CTE征象并不一致；而本文基于MDCTE各種征象的CDⅡ評(píng)分，客觀上包括了CD的各種CT征象，可能具有較高的診斷價(jià)值。

總之，MDCTE能更全面顯示CD小腸病灶，MDCTE參數(shù)，特別是CDⅡ，能定量評(píng)估CD病變的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性。本研究局限在于：屬于回顧性分析，存在一定選擇偏倚；樣本量較少，CDⅡ?qū)肆_恩病的評(píng)價(jià)效能還有待多中心大樣本標(biāo)準(zhǔn)化的研究。

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