炎性肌纖維母細胞瘤的影像及病理對照分析

陳亞男， 楊智明， 王甜， 焦玉新， 滑炎卿

炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種生物學譜系廣泛、慢性炎癥細胞為背景的、以梭形細胞增生為主的間葉源性腫瘤。IMT可發生在任何年齡人群的任何部位，易被誤診和漏診。研究[1-2]指出該病影像表現具有特征性，但是否與其病理分型、預后相關，尚不明確。回顧性分析16例IMT患者的影像特點及病理表現，旨在提高對該病的診斷水平。

材料與方法

1.研究對象

搜集2010年5月-2016年9月本院收治的經手術病理證實的16例IMT患者，男15例，女1例，年齡42～78歲，中位年齡62歲。臨床表現為咳嗽、氣促者7例，腹部不適伴腹部包塊者5例，發熱伴嘔吐者1例，無明顯癥狀者3例。

2.檢查方法

所有患者均采用GE Discovery CT 750HD掃描儀行常規胸部或全腹部平掃加增強。胸部掃描范圍從肺尖到肺底，全腹部掃描范圍從膈頂至盆底。采用管電壓120 kV及自動管電流技術，顯示層厚5 mm，重建層厚1 mm。增強掃描經肘前靜脈以3.0 mL/s流率一次性高壓注射非離子型對比劑(370 mg I/mL)，劑量1.5 mg/kg體重。增強掃描時間：胸部為開始注射對比劑后60 s；全腹部動脈期、靜脈期及延遲期分別為開始注射對比劑后30 s、60 s及180 s。

5例患者采用Siemens Verio 3.0T超導型MRI掃描儀行上腹部T1WI及T2WI的橫軸面、冠狀面、矢狀面及脂肪抑脂平掃，并經肘前靜脈一次性注射Gd-DTPA(劑量0.1 mmol/kg體重)后，行T1WI vibe薄層增強掃描。

全部數據傳至PACS系統后，由2名高年資放射科醫師獨立閱片并取得一致意見。記錄腫瘤發生部位、大小、形態、密度、強化特點、與周圍結構關系等。圖像上病灶CT強化數值較平掃增加10～20 HU、21～40 HU、41 HU以上分別稱輕度、中度及明顯強化。而病灶MRI信號強化幅度以與同層面肌肉信號相同為輕度強化，與同層面主動脈血管信號相同為明顯強化，介于兩者之間為中度強化。

術中觀察腫瘤的形態學特征、毗鄰結構關系以及供血動脈等。組織切片行HE染色，鏡下觀察。病理圖片由同一位病理科醫師閱片。

結 果

16例IMT中，7例位于胸部，9例位于腹部，其中4例發生于腹腔實質臟器。腫瘤直徑1.9～15.8 cm，平均最大長徑(5.38±8.71) cm。腫瘤形態各異，邊界多清晰。肺內1例見遠端阻塞性肺不張、實變及少許炎癥。腹腔腫瘤體積偏大，推移周圍臟器，其旁脂肪間隙有絮狀炎性滲出，鄰近的腸壁亦有增厚、水腫改變。腸系膜區2例伴多發衛星灶、散在稍大淋巴結(圖1～3)。

CT圖像上胸部IMT以實性密度為主，腹盆腔IMT則表現為比例不同囊實性混雜密度，囊實性成分占比與腫瘤大小無關。5例(肺部2例、胃1例、肝臟1例、腸系膜1例)病灶內見點、細條或團塊狀鈣化。所有病灶均未見出血及脂肪密度。腹盆腔腫瘤MRI整體上信號不均勻，實性部分T1WI呈低信號或稍低信號，T2WI呈等、稍高及高信號。3例病灶中心可見小范圍更長T1、長T2信號的液性壞死區(圖4)。

增強掃描后肺部腫瘤CT值可由35 HU增至70 HU。腹盆腔腫瘤動脈期瘤體表面呈花環樣強化，內部囊實區不強化或輕度片絮狀、團塊樣強化；靜脈期強化范圍、程度明顯擴大、提高，接近同層同期主動脈腔內密度，另有2例見偏心性分隔樣改變；延遲期強化范圍及程度未減退。胃竇及膽囊壁IMT在動脈期即呈現出明顯不均勻強化。所有MR圖像上亦表現為不均性、漸進性、持續強化的特點(圖1b～c、圖2b～c、圖3b)。

大體觀：腫物均與周圍結構粘連，形態不規則，切面呈灰白或灰黃色囊實性，局部區域呈結節狀膠凍粘液樣，偶見壞死組織，未見出血區，腫塊整體質嫩。

鏡檢：肥胖的肌成纖維母細胞片狀、成團結節狀或束帶編織狀散在分布。在間質粘液樣水腫或膠原基質化區域背景下，梭形瘤細胞均未見明顯核分裂象及異型性，大量炎細胞與其交錯分布，如：漿細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等。另有2例鏡下可見豐富的新生薄壁毛細血管。部分腫瘤局部區域出現砂礫樣或粗大鈣化(圖1e、圖2d、圖3c、圖4g)。

免疫組化檢查：所有腫瘤Ki-67均陽性表達，但細胞比例低于10%；ALK及平滑肌機動蛋白(SMA)染色陽性率分別為87.5%、93.8%；波形蛋白(Vimentin)、Desmin、Calponin、S-100部分陽性；Dog-1、CD34、CK、CD117均陰性表達。

討 論

IMT臨床癥狀、體征不典型且多表現為良性生物學行為，常被誤認為是與局部慢性炎癥相關的非特異性瘤樣病變。2013年WHO將IMC明確定義為間葉組織來源的真性腫瘤。文獻報道該病與EB病毒/細菌等微生物感染、機體損傷后局部修復異常、激素治療或放化療等有關[3-4]。IMT常為單發病變，少數位于腹腔者可呈多灶性生長。由于IMT屬中間型腫瘤，臨床需審慎甄別具有侵襲性的病變以便及時治療。

圖1 男，55歲，因“黑便3天”入院檢查。a) 上腹部橫軸面CT平掃示胃竇部一大小約56mm×46mm軟組織腫塊(箭)，邊界不清，密度不均，中心可見低密度灶，另見小條狀鈣化灶； b) 橫軸面CT增強動脈期示病灶邊緣明顯花環狀強化(箭)； c) 橫軸面CT增強靜脈期示對比劑持續填充，呈漸進性不均勻強化(箭)； d) 未經治療，第二年橫軸面CT平掃示病灶的大小、密度、形態均較前無明顯變化(箭)； e) Ⅱ型梭形細胞密集型(×200，HE)。 圖2 男，43歲，因“右下腹包塊進行性增大”入院。a) 下腹部橫軸面CT平掃示右下腹一大小約112mm×80mm軟組織腫塊(箭)，形態不規則，邊界不清晰，周圍脂肪間隙內少量粟粒性結節和微結節灶，病灶與鄰近腸管分界不清，周圍腸管增厚、粘連； b) 橫軸面CT動脈期示病灶呈片絮狀輕度強化(箭)； c) 橫軸面CT靜脈期示病灶持續不均勻明顯強化(箭)，周圍結節灶強化方式與主病灶同步； d) Ⅰ型粘液/血管密集型(×200，HE)。 圖3 男，77歲，因“咳嗽、胸悶”入院。a) 胸部橫軸面CT平掃示氣管主動脈弓層面偏右側一大小約19mm×15mm實性結節，與氣管壁廣基底相連； b) 橫軸面CT增強示病灶明顯均勻強化(箭)； c) Ⅱ型梭形細胞密集型(×200，HE)。

1.臨床表現及發病機制

T1WI示病灶呈較均勻低信號(箭)； c) 橫軸面T2WI抑脂相病灶信號更高(箭)； d) 橫軸面T1WI增強掃描靜脈期示病灶明顯強化(箭)，其內少量低信號分隔； e) DWI示病灶呈高信號(箭)； f) ADC圖示病灶呈低信號(箭)，擴散相受限； g) Ⅱ型梭形細胞密集型(×200，HE)。

圖4 a) 男，77歲，因B超體檢示“肝實質性占位灶”入院。a) 上腹部橫軸面T2WI示近肝門區一類圓形稍高信號灶(箭)，大小約45mm×37mm×33mm； b) 橫軸面

患者多因體檢或腫瘤引發的占位效應而首次就診，血清實驗檢查缺乏特異性。性別及病變部位寬泛且各異，總體以肺部發病更常見，本研究入組病例男女比例約7:1，肺部病變約占43.8%，與文獻[3]報道接近。Antonescu等[3]指出國外IMT患病人群以兒童及青少年多見，而本研究中患者平均年齡(62.31±12.43)歲，表明IMT患病率在國內中老年人群中高發，筆者推測這或與不同種族人群的ALK基因突變率相關。Liang等[2]研究表明國外IMT患者兒童組ALK突變率明顯高于成年組，而國內則以成年組ALK突變率更高。且多家學者研究結果表明ALK是多種腫瘤的強致癌驅動因子，IMT患者體內ALK表達為陽性者常具備更高的侵襲性，易局部復發與轉移[3,5]。但本研究中ALK是否呈陽性表達，在不同病理亞型的患者體內以及影像形態學方面沒有差異，可能與入組研究樣本量偏少有關。

IMT存在年齡分布差異，還與其發病機制不同有關。本研究組內病例年齡偏大，局部組織存在長期慢性炎癥或者病變部位曾有手術史，機體在炎性反應或創傷修復過程中誘導激活了肌纖維母細胞的潛在增殖，進展成腫瘤。文獻[6]指出IMT繼發于其他惡性腫瘤放化療后，存在HV-8DNA、IL-6和CyclinD1過表達，提示機體內的一種過度反應性增生狀態。另有觀點[7]提出IMT是IgG4相關性疾病的組成之一，表現為大量IgG4陽性的漿細胞浸潤，屬免疫系統異常，更常見于年輕患者人群，對激素治療敏感。

2.病理特點

IMT分為三種亞型[8]：Ⅰ型粘液/血管密集型，成束狀分布的梭形肌纖維母細胞置于大量不成熟新生血管及粘液變性的間質組織中，伴有不等量炎性細胞；Ⅱ型梭形細胞豐富型，視野內以緊密成團的梭形細胞為主，散在少量炎性細胞；Ⅲ型少細胞纖維型，好發于四肢軟組織內，呈大片板形膠原纖維夾雜少許瘤細胞改變，局部可存在鈣化或骨化。本組病例14例為Ⅱ型，2例為Ⅰ型，僅1例肺部Ⅱ型患者術后出現轉移。

IMT的侵襲轉移能力及復發率與瘤內梭形細胞核分裂相及異型性密切相關，與瘤細胞數目比例(即病理亞型)無關[9-10]。分裂異型的瘤細胞越少，則臨床更多表現為良性生物學行為。若瘤內梭形細胞核異型性多，易誤診為肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤等；若瘤內炎性細胞數目異常增多，則易與淋巴瘤混淆。本研究中一例細針穿刺病理懷疑為肝IMT患者，在完整切除病灶后確診為淋巴瘤。所以細針穿刺活檢的病理結果存在一定假陽性。

本組病例免疫組化提示以SMA及Vimentin的陽性表達為主，有文獻[11]指出SMA特異性高于Vimentin。研究[5]表明多數IMT涉及2p23染色體上ALK基因突變，在兒童組中發生概率高達50%～70%，總體陽性率約30%。本研究數據顯示成年人的ALK陽性率約87.5%，這為IMT患者可接受分子靶向治療提供了一定證據。另免疫組化提示所有腫瘤Ki-67均低比例陽性表達，表明患者體內少量瘤細胞具備潛在增殖能力，術后的長期隨訪監測是有必要的。

3.影像學表現

本研究發現，腹盆腔腫瘤邊緣局部脂肪間隙密度增高，鄰近腹膜及腸壁有增厚、粘連；胸膜下者表現為幕狀或刀切狀與胸膜相貼；術中證實IMT與周圍組織結構緊密難分離。該表現和IMT瘤內的炎性滲出、浸潤密切相關，可作為IMT的特征性征象之一，與邊界清楚的良性腫瘤或周圍型肺癌的胸膜凹陷征相鑒別。

CT圖像上IMT瘤內的囊性水樣低密度灶多呈不均勻延遲強化，實質上為病灶的粘液膠原化組織成分。Venkataraman等[12]認為這是由于對比劑通過IMT瘤體內不成熟的新生腫瘤血管滲入間質，被血管外的大量纖維間隔阻擋、蓄積，從而使病灶整體呈延遲強化持續上升型。IMT多為惰性生長腫瘤，發生營養不良性壞死的機率更低。本研究中隨訪超過2年的患者(肺部1例，胃1例)的瘤灶未見任何形態及密度上的變化，故影像上始終無強化的液化壞死低密度區少見。延遲強化模式及低壞死率的特征可與以大片壞死囊變為主、進展迅速的惡性腫瘤相鑒別。

瘤內各組織學成分的多少影響著MRI信號強度的表達。本組研究的IMT病灶在T1WI上為不均勻低信號，在T2WI上則為等、稍高及高信號(分別為1例、3例、1例)，瘤內間質水腫及粘液膠原變性所占比例越多信號越高，梭形細胞所占比例越多信號越低。Motosugi等[13]也指出約為13%～25%的IMT可因瘤內的膠原粘液或壞死液化而在T2WI上表達高亮信號。本組2例I型患者的T2WI信號總體上高于其他Ⅱ型患者，可能與腫瘤內部存在更多新生血管有關。研究中1例肝IMT因擴散受限，而在術前被誤診為肝或十二指腸來源的惡性腫瘤。結合術后病理切片，筆者認為IMT的擴散受限，可能與自由水分子在膠原纖維及粘液化間質組織中的布朗運動受限有關。

錢海珍等[14]指出IMT多見血管穿行或漂浮征，表現為增強掃描時瘤灶內可見少量明顯強化的迂曲血管樣影。本組病例動脈期瘤表呈花環樣強化6例(約66.7%)，血管漂浮征1例(約11.1%)。術中觀察該7例病灶，均由鄰近動脈分支供血，如肝固有動脈、胃十二指腸、髂內動脈等。供血宿主動脈多包繞在瘤體表面，極少數被瘤體包埋、截斷，亦未見淋巴結轉移及靜脈內瘤栓。結合鏡下病理發現，該征象是瘤內束帶狀分布的新生腫瘤血管與壁周的大量炎性細胞協同潴留對比劑所致，而非腫瘤細胞包埋浸潤了原宿主血管引起的改變?？膳c動脈期即明顯強化的血管源性或神經源性腫瘤相鑒別，但非特征性征象。此外，本研究數據顯示胸部IMT多明顯均勻強化，約57.1%(4/7例)，考慮主要是由于增強掃描時僅行肺靜脈期數據采集。胃竇及膽囊壁2例患者動脈期呈現出明顯不均勻強化，可能與瘤灶所在部位的宿主血供更豐富有關。

4.治療與預后

IMT人群約5%出現轉移，25%出現復發[3]。本研究中1例肺內IMT患者采取保守治療，2年后進展成惡性肌纖維母細胞瘤，后死于呼吸衰竭。其余病例均經手術切除，術后隨訪至今均未出現復發及轉移征象。IMT的復發轉移可能與病灶無法被完全切除、累及浸潤相鄰重要器官、瘤細胞表達TP53等有關[2,5]。盡管有學者[9]指出經抗炎或激素治療可使病灶縮小甚至消失，手術切除仍為臨床首選最佳干預手段，術后一般無需再行放化療鞏固治療。

IMT在臨床上少見但具有潛在惡性，細針穿刺病理活檢易誤漏診。但CT能精準顯示病灶的血供及解剖結構特征；MRI有助于評價病灶組成成分及預判病理分型。二者結合有利于提高良惡性傾向診斷的符合率，使IMT患者術前評估、治療及隨訪方案的制定更加合理化。

[1] Chen M,Zhang L,Cao G,et al.Partial response to chemotherapy in a patient with retroperitoneal inflammatory myofibroblastic tumor[J].Mol Clin Oncol,2016,5(4):463-466.

[2] Liang W,Zhou X,Xu S,et al.CT manifestations of inflammatory myofibroblastic tumors (inflammatory pseudotumors) of the urinary system[J].AJR,2016,206(6):1149-1155.

[3] Antonescu CR,Suurmeijer AJ,Hang L,et al.Molecular characterization of inflammatory myofibroblastic tumors with frequent ALK and ROS1 gene fusions and rare novel RET rearrangement[J].Am J Surg Pathol,2015,39(7):957-967.

[4] 唐威,周純武.肝臟炎性肌纖維母細胞瘤的影像學診斷[J].放射學實踐,2009,24(2):217-220.

[5] 魏嬋娟,趙強.ALK與兒童惡性腫瘤關系的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2015,23(4):251-254.

[6] Al SG,Wimmer JL,Ayala AG,et al.An isolated inflammatory myofibroblastic tumor of adrenal gland[J].Ann Diagn Pathol,2016,25(1):33-36.

[7] Saab S,Hornick J,Fletcher C,et al.IgG4 plasma cells in inflammatory myofibroblastic tumor: inflammatory marker or pathogenic link?[J].Mod Pathol,2011,24(2):606-612.

[8] 錢民,柏瑞,李小榮,等.腹部炎性肌纖維母細胞瘤CT表現[J].放射學實踐,2012,27(11):1238-1241.

[9] 駱佳,李德永.兒童腹部炎性肌纖維母細胞瘤22例CT表現及病理對照[J].中國醫療設備,2015,12(7):57-59.

[10] 柴亞如,高劍波,梁盼.黏液血管型炎性肌纖維母細胞瘤的CT表現[J].鄭州大學學報(醫學版),2015,38(4):582-585.

[11] 包婕,李強,胡粟,等.炎性肌纖維母細胞瘤影像學診斷與病理對照研究[J].臨床放射學雜志,2016,35(11):1734-1737.

[12] Venkataraman S,Semelka R,Braga L,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the hepatobiliary system:report of MR imaging appearance in four patients[J].Radiology,2003,227(3):758-763.

[13] Motosugi U,Ichikawa T,Onohara K,et al.Distinguishing hepatic metastasis from hemangioma using gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging[J].Invest Radiol,2011,46(6):359-365.

[14] 錢海珍,林光武,嵇鳴,等.肝臟孤立性乏血供結節的磁共振成像表現及鑒別診斷[J].中華腫瘤雜志,2015,37(6):445-450.