多中心型Castleman病的CT表現特征及其病理學基礎

趙爽， 萬影， 黃子星， 余建群， 張文燕

Castleman 病(Castleman's disease，CD)是一種罕見的淋巴細胞增生性疾病，由Castleman等于1956 年首次報道[1]，也稱血管濾泡性淋巴結增生癥或巨大淋巴結病，根據病理表現可分為透明血管型(hyaline vascular variant，HV-CD)、漿細胞型(plasma cell variant，PC-CD)和混合型。而臨床上可根據全身表現、增大淋巴結或腫塊分布和器官受累的情況，將CD分為局限型(unicentric CD，UCD)和多中心型(multi-centric CD，MCD)。復習文獻，既往對CD的影像研究很少，國內對多中心型CD的研究更是罕見，對其影像學特征的研究文獻幾乎未見。為提高對多中心型CD的認識水平，增加術前診斷的準確性，對本院2011年3月-2017年5月經淋巴結切除手術病理證實且有完整資料的9例多中心型CD的臨床資料及CT表現進行分析，并復習文獻，總結MCD的影像特征。

圖1 女，24歲，PC-CD。a) CT平掃示雙側頸部多發淋巴結增大呈均勻軟組織密度(箭)； b) CT增強掃描示雙側腋窩多發淋巴結增大呈明顯均勻強化(箭)； c) CT增強掃描示雙側頸部增大淋巴結呈明顯均勻強化(箭)； d) CT增強掃描示腹膜后腹主動脈旁淋巴結增大(箭)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2011年3月-2017年5月經本院手術病理證實的9例MCD，其中1例確診為多中心型CD繼發大B細胞淋巴瘤。9例MCD中，男4例，女5例，年齡21～78歲，中位年齡39歲，其中40歲以上4例。就診原因：發熱、乏力者3例，其中1例伴夜間盜汗；消瘦、乏力者2例，其中1例伴皮膚顏色加深及血管外容量超負荷(胸腔、腹盆腔積液、雙下肢水腫)；頭暈、乏力者1例；發現包塊(頸部2例，雙側腹股溝1例)者3例。

2.檢查方法

CT掃描采用Philips 64層螺旋CT機或Siemens Somatom Definition雙源CT，掃描參數：120 kV，110～210 mAs，準直器1～1.5 mm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，重建層厚2～7 mm。所有病例均從顱底至胸廓入口、胸廓入口至盆腔掃描。增強掃描采用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s。9例MCD患者均行CT平掃和增強掃描。

結 果

本組9例MCD均行淋巴結手術切除活檢，經病理證實為HV-CD 1例，PC-CD 8例，且其中1例確診為多中心型CD繼發大B細胞淋巴瘤。

1.增大淋巴結的解剖分布、大小和形態特征

9例患者中增大淋巴結均為多部位分布，解剖分布見表1；淋巴結最大約4.9 cm×3.8 cm×3.9 cm，最小者長徑約1 cm，多呈圓形或卵圓形，部分呈分葉狀或梭形，邊緣光滑、清晰，部分較大淋巴結可有占位效應，周圍器官結構不同程度移位或變形。

表1 MCD增大淋巴結解剖分布

2.CT表現

①增大淋巴結：平掃均呈軟組織密度，CT值為43～54 HU(平均45 HU)，密度均勻者8例；增強掃描各淋巴結呈明顯均勻強化，8例PC-CD淋巴結CT值為80～138 HU(平均為102 HU)(圖1)，1例HV-CD淋巴結CT值為108 HU(圖2)。1例PC-CD可見縱隔、雙肺門、肝門部及門腔間隙、腸系膜上淋巴結散在點狀鈣化灶，與增大淋巴結分布不完全一致，同時該病例可見右肺上葉部分不張，并見條索影及鈣化灶(圖3)。②肺內病變：2例PC-CD可見肺內病變，1例以雙肺多發磨玻璃病灶及薄壁空腔(肺氣囊)為主(圖4)，散在胸膜下結節，遠端支氣管血管束增厚，局部小葉間隔稍增厚；1例以雙肺彌漫性分布的小結節和多發小葉間隔增厚為主(圖5)，遠端支氣管血管束增厚，散在磨玻璃病灶，邊緣較模糊。③器官增大：脾臟增大4例(圖6)，肝臟及脾臟增大1例。④雙側胸腔及腹盆腔積液1例。

圖2 男，31歲，HV-CD。a) CT平掃示左側頸部多發淋巴結增大呈均勻軟組織密度(箭)； b) CT增強掃描示增大淋巴結呈明顯均勻強化(箭)； c) 鏡下見生發中心血管增生，血管壁透明樣變，套區淋巴細胞增寬可呈同心層狀(洋蔥皮樣)排列(×200，HE)。 圖3 女，38歲，PC-CD。a) CT平掃示雙側腋窩多發淋巴結增大(箭)，呈均勻軟組織密度，右肺上葉可見部分肺不張及鈣化灶(箭頭)； b) CT平掃示雙肺門散在淋巴結鈣化，但淋巴結未見增大(箭)； c) CT增強掃描示雙側髂血管旁多發淋巴結增大，呈明顯均勻強化(箭頭)。圖4 女，38歲，PC-CD。a) CT平掃示雙肺多發磨玻璃病灶及薄壁空腔； b) CT增強掃描示雙側腹股溝區多發淋巴結增大，呈明顯均勻強化(箭頭)； c) 鏡下見濾泡間成熟漿細胞顯著增生浸潤，淋巴竇結構保存(×200，HE)。

3.病理表現

PC-CD鏡下可見濾泡間成熟漿細胞顯著增生浸潤，淋巴竇結構保存，淋巴濾泡血管透明變不明顯(圖2c)；HV-CD可見淋巴竇結構消失，增生的淋巴濾泡均勻散布并可見小血管長入，生發中心血管內皮細胞增生透明變，套區淋巴細胞增寬可呈同心層狀(洋蔥皮樣)排列，濾泡間小血管增多，血管壁玻璃樣變(圖4c)。

討 論

1.臨床特點及病理學表現

CD至今病因未明，較為公認的是可能與白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)過度分泌和人類皰疹病毒-8(human herpes virus-8，HHV-8)感染相關。MCD發病率在不同機構的報道中差異較大，多至53%[2]，少至8%[3]，多見于40～60歲人群，可累及肺實質，常伴有全身癥狀、肝脾增大及實驗室檢查異常，或POEMS綜合征，其包括多發性神經病變(polyneuropathy，P)、臟器腫大(organomegaly，O)、內分泌病變(endocrinopathy，E)、M 蛋白(monoclonal protein，M)血癥和皮膚改變(skin changes，S)；MCD預后差，5年生存率僅約65%[2]。本組病例中位年齡39歲，78%(7/9)有全身癥狀如發熱、乏力、消瘦等，56%(5/9)伴脾臟增大或肝臟及脾臟增大，44%(4/9)實驗室檢查發現貧血，與文獻報道相近。

圖5 男，78歲，PC-CD。a) CT平掃示雙肺彌漫性分布小結節影及多發小葉間隔增厚； b) CT增強示雙肺門及縱隔淋巴結增大并呈明顯均勻強化(箭頭)。 圖6 女，43歲，MCD繼發大B細胞淋巴瘤。a) CT增強掃描示雙側腋窩淋巴結增大并呈明顯均勻強化(箭頭)，以左側明顯； b) CT增強掃描示脾臟明顯增大，中位徑≥15.0cm。

CD的病理類型分為HV-CD、PC-CD和混合型。HV-CD多見于局限性CD，其組織學特征為淋巴結淋巴竇多數消失，增生的淋巴濾泡均勻散布并可見小血管長入，生發中心血管內皮細胞增生透明變，套區淋巴細胞增寬可呈同心層狀(洋蔥皮樣)排列，濾泡間小血管增多，血管壁玻璃樣變，另有一些漿細胞增生。PC-CD多見為多中心發病，其組織學特點與HV-CD相似，但淋巴竇常保存，淋巴濾泡血管透明變不明顯，生發中心可見伊紅物沉積，其主要特點為濾泡間成熟漿細胞顯著增生浸潤至副皮質區[4]。本組病例中除1例(11%)為HV-CD外，其余8例(89%)均為PC-CD，與文獻報道77% MCD為PC-CD、19%為HV-CD相近[2]。有報道認為MCD可能與HHV-8感染，Kaposi肉瘤有關，PC-CD與MCD預后較差，并有繼發惡性淋巴瘤的可能[5]。本組中即有1例PC-CD確診為多中心型CD繼發大B細胞淋巴瘤。

2.CT影像表現

MCD可累及多組淋巴結，本組9例患者的增大淋巴結分布為：頸部7例(78%)，腋窩8例(89%)，胸部(包括縱隔及肺門)7例(78%)，腹部(包括腹腔及腹膜后)6例(67%)，髂血管旁6例(67%)，腹股溝區6例(67%)，由此可見多個區域的多發淋巴結增大是MCD的特點，在解剖優勢分布方面與Hill等[6]報道的MCD累及淋巴結分布(頸部46%，腋窩31%，胸部62%，腹部56%，腹股溝區38%)不盡相同，但文獻和本組病例均顯示胸部及腹部淋巴結是受累及較多的區域。

MCD肺內侵犯的組織病理學改變為淋巴細胞性間質性肺炎，主要為大量淋巴細胞和漿細胞在肺實質內浸潤[7]，CT上主要表現為磨玻璃樣病灶、邊緣模糊并呈小葉中心性分布的小結節、支氣管血管束增厚、小葉間隔增厚以及薄壁肺氣囊[7-8]；本組中1例CT表現以雙肺多發磨玻璃病灶及薄壁肺氣囊為主，1例以雙肺彌漫性分布的小結節和多發小葉間隔增厚為主，2例均可見遠端支氣管血管束增厚和散在胸膜下結節，與文獻相似。

CD鈣化可見于5%～10%的病例[3，9-10]，表現為分支狀或斑點狀鈣化，散在或呈簇狀位于病灶中心并向周圍放射狀分布，為UCD的特征性表現[11]。Hill等[6]報道約23% MCD可見鈣化，但均只位于1組淋巴結，而病例存在多組淋巴結增大。本組中1例PC-CD可見縱隔、肺門、肝門部、腸系膜上淋巴結散在點狀鈣化灶，其增大淋巴結分布于頸部、腋窩、縱膈、肺門、門腔間隙、脾門部、腹主動脈旁、髂血管旁和腹股溝區，與鈣化淋巴結分布不一致，同時該病例可見右肺上葉體積減小、部分不張實變，散在鈣化灶、條索影，為陳舊性結核灶，綜上分析，考慮本例淋巴結鈣化原因為陳舊結核感染可能。

9例MCD的增大淋巴結均呈明顯均勻強化，可能與組織學表現中小血管增多相關；8例PC-CD與1例HV-CD增強掃描的強化方式及程度相同，未見HV-CD強化程度高于PC-CD，這與Hill等[6]、Kwon等[10]及李丹燕等[12]報道相符。以局限型HV-CD為研究重點的報道[13]認為：局限型HV-CD增強早期腫塊內部可見裂隙狀或放射狀的無強化區，延遲掃描無強化區范圍縮小或消失，是局限型HV-CD的重要征象，提示病灶內小血管透明變性、纖維化和瘢痕的存在[14-15]；Meador等[16]發現當病灶直徑>5 cm時多為不均勻強化，當直徑<5 cm 時，病灶多為均勻強化，本例HV-CD最大病灶約3.4 cm，呈均勻強化，與文獻相符。

脾臟或肝臟及脾臟增大見于本組56%的病例，與文獻報道53%～80%[9，17]的脾臟增大率相符，Hill等[6]發現MCD進展為淋巴瘤者脾臟中位徑≥15.0 cm，而未進展為淋巴瘤者平均脾臟中位徑為10.3 cm，提示脾臟增大可能與淋巴瘤進展相關。本組1例確診為多中心型CD繼發大B細胞淋巴瘤者脾臟中位徑為15.5 cm，而其他病例脾臟平均中位徑為12.4 cm，提示脾臟中位徑≥15.0 cm對進展為淋巴瘤具有一定的提示價值，但仍需更大樣本量分析。

3.鑒別診斷

MCD因病變范圍廣泛，臨床表現缺乏特征性，易被誤診或漏診，術前診斷主要依靠病理和免疫組織化學檢查，本組9例中僅2例術前影像診斷準確。MCD僅見縱隔及雙肺門淋巴結增大者需與結節病相鑒別，如果存在肺門周圍肺纖維化和/或淋巴管周圍結節，提示為結節病，如果存在淋巴細胞性間質性肺炎，更提示為MCD；此外，MCD患者常有全身癥狀，而這在結節病是相對罕見的[18]。MCD可見全身多發淋巴結增大者需與如下疾病相鑒別：①淋巴結轉移，有原發病灶，淋巴結常融合成團塊狀，均勻與不均勻強化混合存在，對鄰近組織或器官造成推擠、包繞或侵犯，患者年齡常較大[19]。②淋巴瘤，病灶可呈孤立腫塊或融合成團塊狀，輕至中度均勻強化，可包繞鄰近血管或周圍臟器，強化程度不如MCD。臨床表現常以無痛性腫大淋巴結為首發癥狀，可侵犯結外組織和器官。③淋巴結結核，增大淋巴結可因干酪樣壞死而密度不均勻，常發生于縱隔、肺門及腹部，發生鈣化時常為環形，增強后呈不均勻環形強化，中心壞死區呈無強化低密度影[20]。

MCD多為全身多部位的多發淋巴結增大，平掃呈均勻軟組織密度，增強掃描呈明顯均勻強化，伴有肺內浸潤時表現為淋巴細胞性間質性肺炎，PC-CD與淋巴瘤具有一定相關性，當PC-CD伴脾臟明顯增大時，應考慮繼發淋巴瘤可能。

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